PS:Les plaies de la main

• Les lésions tendineuses doivent être vues dans les 72h pour le risque infectieux 
• Faire des radiographies de la main si suspicion de corps étranger.
• Attention : la suture peut se rompre secondairement jusqu’à deux mois après réparation (demander au patient de ne pas « tester la solidité » de sa suture)
• Toutes les plaies doivent bénéficier d’un examen moteur et sensitif.

Face dorsale : appareil extenseur

• La face dorsale est plus à risque de lésion tendineuse car les tendons sont sous cutanés 
• Durée de cicatrisation extenseurs : 5 semaines 

• Une lésion tendineuse partielle n’entraine pas de déficit (jusqu’à 90 % de section). La rupture totale peut survenir secondairement sur un tendon déjà lésé.

TOUTE PLAIE DORSALE EN REGARD D’UNE ARTICULATION ET DONT LE FOND N’EST PAS VISIBLE (= PROFOND)  => EXPLORATION sous anesthésie locale (MEME SANS DEFICIT INITIAL)

zone 1 & 2	Bandelettes latérales de l’extenseur
zone 3 & 4	Bandelette médiane  de l’extenseur
zone 4	Insertion lombricaux si plaie latérale
zone 5	Lames sagittales des extenseurs, tendons des interosseux (s’insèrent plutôt à la partie distale de la MP, mais longent la capsule). Eléments + capsule sont sous-cutanés
zone 6	Junctura tendinorum, corps musculaires des lombricaux
zone 7	Tendons sous le retinaculum

 

SUR LE POUCE : 3 tendons face dorsale : 

• Long abducteur du pouce : base de M1 
  
• Court extenseur  du pouce : base de P1
  
• Long extenseur du pouce : base de P2 ( trajet à 90° en partant du poignet)
• NB : Court abducteur = partie latérale de base de P1 

Les Juncturas Lors d’une plaie de l’extenseur en proximal par rapport aux juncturas : l’extension peut être effective grâce aux juncturas et à la transmission du geste par les autres doigts. Si plaie en amont des juncturas et lésion de la bandelette médial de l’extenseur : la MCP ne s’étendra pas mais l’ IPP s’étendra de part les interosseux qui vont donner des extensions sur le tendon de l’extenseur.

Schéma de la position des tendons fléchisseurs et extenseurs du doigt long

Testing de l'appareil extenseur

Doigts longs

Extenseur commun des doigts	Bandelette médiane : extension IPP Bandelettes latérales : extension des IPD
Extenseur propre du II et V	Extension contrariée, en maintenant 3 et 4 en flexion pour neutraliser l’extenseur commun Se rattache à la dossière des interosseux
Inter-osseux	Abduction ou adduction contre résistance

Pouce

Long abducteur du pouce Court abducteur	pouce perpendiculaire à la paume de main Pousser le pouce vers l’extérieur
Long extenseur	Main à plat, décoller le pouce de la table + rétropulsion contre résistance = rétropulsion de la colonne de pouce + adduction
Court extenseur	Extension contrariée de l’IP, MCP fléchie

ATTENTION : pour tester le long extenseur du pouce = rétropulsion du pouce + adduction

S’il est lésé, l’IP peut quand même s’étendre car les muscles ténariens hormis l’opposant (adducteur, court abducteur et court fléchisseur) donnent des extensions sur la bandelette de l’extenseur et vont participer à la mobilité de l’IP.

Tous les muscles hormis les lombricaux et inter-osseux sont innervés par le nerf radial. 

Face palmaire : appareil fléchisseur

• Structures protégées par un bourrelet graisseux, mais lésions souvent multiples  : tendineuse, vasculaire, nerveuse (la plus fréquente). 
  
• Durée de cicatrisation : 3 mois
  
• Les plaies tangentielles ne donnent normalement pas de lésions sous-jacentes. 
  
• TOUTE PLAIE PALMAIRE PROFONDE DOIT ETRE EXPLOREE AU BO si risque d’atteinte de structure
  
• Les sections des petits afférents sensitifs (ex : radial) donne une sensibilité au froid Invalidante !
• Face palmaire = gaines synoviales et ostéo-fibreuses comprenant les tendons.
  
• Le tendon fléchisseur est engainé dans des poulies à la structure osseuse : la poulie A2 (IPP) et A4 (P2) sont les plus importantes. Leur rupture entraine une perte de la course du tendon avec formation d’un arc avec possiblement une rétraction et un déficit.
• Attention à la position initiale du doigt : si doigt en flexion, la section du tendon ne sera pas en regard de la plaie si vous examinez le doigt tendu.

  

zone 1	Fléchisseurs profonds uniquement
zone 2	Fléchisseurs profonds et superficiels, nerf
zone 3	Plaie vasculaire, tendons non gainés, nerf
zone 4	Canal carpien : nerf médian
zone 5	Jonction musculo-tendineuse
P1	Extrémité distale long fléchisseur sur P2
P2	Tendon court fléchisseur sur P1
P3	Passage du tendon long fléchisseur

La zone 2 est appelé No man’s land : 
c’est une zone beaucoup moins bien vascularisée pour les tendons, à haut risque de difficultés ou d’échec chirurgicale de suture des fléchisseurs. C’est aussi la zone de chiasma des fléchisseurs.

Un seul tendon extrinsèque assure la flexion du pouce : le long fléchisseur du pouce.

L’atteinte de la gaine des fléchisseurs est à l’origine de l’installation d’un phlegmon si la plaie est à risque infectieux. En effet, l’infection diffuse sur l’ensemble du doigt via la gaine Il peut y avoir une bascule entre le pouce et l’auriculaire, car leurs gaines se rejoignent au niveau du poignet.
Attention à la position de la main / des doigts lors du traumatisme :  Lors d’une plaie survenant le doigt en flexion, la plaie tendineuse peut ne pas être visible en extension car à distance de l’orifice de la plaie.