PS:examen du genou

Rappels anatomiques

Plan ligamentaire latéral interne et externe

• LCM : extra-articulaire, condyle médial au bord interne du plateau tibial. C’est un large bandeau.
• LCL : condyle latéral- tête de la fibula. C’est une corde fine.

Les points d’angle

• PAPL / PAPM

Le pivot central

• LCA : face médiale du condyle externe - épine tibiale
• LCP : face latérale du condyle interne - partie postérieure du tibia

Examen

Type de traumatisme : torsion, choc direct

Interrogatoire : craquement /dérobement/ instabilité

Inspection : Déformation / œdème / état cutané / Impotence fonctionnelle

Palpation : Epanchement- hémarthrose : signe du glaçon / empâtement des culs-de-sac latéraux / Localisation de la douleur

Articulation : Extension / flexion : 0/140°

Examen ligamentaire toujours comparatif

NB : testing difficile lors des entorses grave, examen qui peut être différé

Ligament latéraux (genou verrouillé < 20 °de flexion)

• A 30° de flexion, tester le :
  • • Ligament latéral interne en valgus forcé
    • Ligament latéral externe en varus forcé
• En extension : genou verrouillé par l’ensemble de la capsule
  • • extension et varus : teste le PAPE
    • Extension et valgus : teste le PAPI

Donc si laxité en extension, il y aura forcement une laxité en flexion : Extension = lésion multiples

Le pivot central

• Ligament croisé antérieur (bloque l’avancée du plateau tibial), testé par le test de Lachmaan à 20°: arrêt mou (test positif si ligament rompu) / à 90°: laxité = tiroir antérieur
• Ligament croisé postérieur (bloque le recul du plateau) : avalement de la tubérosité tibiale (TTA) lorsque le genou est à 90°.

Examen méniscal

• Palpation des interlignes
• Recherche d’un blocage
• Testing méniscal
  • • Grinding test : patient en décubitus ventral, genou en flexion à 90°, exercer des mouvements de RI et de RE sur le talon afin de mettre en tension le ménisque contro-latéral.

Examen musculo Tendineux

• Tester l’extension (assis jambe pendante : si déficit, rechercher un Gap sus ou sous patellaire en faveur d’une rupture)

Imagerie

Radiographie Simple si :

Critères d’Ottawa du genou (pour les traumatismes < 7 jours)

• Douleur isolée à la palpation de la tête de la rotule
  
• Douleur à la palpation de la tête de la fibula.
  
• Flexion à 90° impossible
  
• Impossibilité de faire 4 pas.
  
• Age >= 55 ans

critères d'exclusion: age< 5 ans, traumatisme de plus de 7 jours, altération de la conscience, paraplégie, multiples traumatismes. 

Radiographie

Genou : Face + Profil + 3/4

Si doute sur une lésion de la patella : défilé fémoro-patellaire

• Entorse interne : arrachement du plateau tibial interne
  
• Entorse externe : arrachement de la tête de la fibula (lésion possible du LCL), rebord externe du plateau tibial
  
• Bâillement latéral ou médial de l’interligne pour les entorses graves avec rupture de la capsule
  
• LCA : avulsion des épines tibiales, fracture de Segond
  
• Lipo-hémarthrose : ATTENTION ! Témoigne probablement d’une fracture articulaire sous-jacente.
  
  • • En absence de fracture visible = témoigne d’une fracture de l’extrémité supérieure tibiale
      
    • Si doute : faire une radiographie du genou fléchi couché et TDM pour recherche une fracture articulaire occulte
      

TDM

• si avulsion des épines, lipohémarthrose
  

IRM

• bilan des lésion ligamentaires / fractures - jamais en urgence hors demande spécifique
  
• Si avulsion de la tête de la fibula : discuter IRM dans les 15j avec radio/ ortho pour lésion du LCL
  

 

Entorse du genou & filière

conduite à tenir selon la gravité clinique

Avis orthopédique pour prise en charge urgente

• Déficit SPE
• Rupture du LLE (laxité latérale plan frontal = nécessité d’une PEC chirurgicale rapide)
• Fracture associée : tête de la fibula, fracture de épines tibiales ( NB : fracture de segond = pas de PEC chir)
• Présente d’une rupture multiligamentaire : laxité en extension
• Radiographie : bâillement franc des compartiments latéral/médial = rupture PAPL/ PAPM

Suspicion Entorse grave

doute sur une lésion ligamentaire ou rupture ligamentaire clinique ( LLI/LLE/pivot central ou PAPE/PAPI)
Examen parfois difficile en raison de la douleur et de la précocité de consultation

• Impotence partielle voire totale
• douleur franche localisée, Testing normal
• Signe de rupture certaine : Hémarthrose, laxité dans le plan frontal ou présence d’un tiroir

Attention : LLI extra articulaire :sa rupture n’entraine pas forcement pas forcement d’hémarthrose clinique

Radiographie normale ou image fonction de la lésion

Traitement

• Immobilisation par une attelle articulée
• Si hémarthrose importante : possibilité de ponction hors anticoagulants.
• Antalgiques / glaçage
• Consultation en médecine du sport entre J7 et J10, pour patients ACTIFS.
• Kinésithérapie à J0 : lutte contre l’œdème et le flessum, travail des amplitudes articulaires, réveil musculaire et travail isométrique
• Pas de consultation en orthopédie hors circonstances si dessous ou demande de l’orthopédiste.

Entorse bénigne

pas de lésion ligamentaire = étirement simple

• Genou sec, impotence faible
• Pas d’instabilité décrite par le patient 
• Douleur en regard d’un compartiment collatéral.
• Testing : absence de laxité, absence de tiroir.

Radiographie normale

Traitement

• Ne pas immobiliser ou alors par une attelle articulée à visée antalgique < 1 semaine.
• Kinésithérapie J0 si le patient est douloureux
• Antalgiques, glaçage
• Consultation médecin traitant J10

On ne fait pas d’IRM en urgence

Délai : 1 mois. aucun intérêt à le faire avant, l’hémarthrose et l’inflammation rendent l’interprétation trop difficile pour confirmer la présence de lésions sous-jacentes.

Lésion méniscale

Clinique 

• Inconfort dans le genou, gêne douloureuse
  
• Douleur précise sur l’interligne à la palpation 
  
• Douleur dans certains mouvements : descente d’escalier, position accroupie.
  
• Parfois blocage méniscal vrai : impossibilité totale d’extension complète (flessum élastique, le genou revient quand on cherche à l’étendre)
  
• Douleur
  
  • • Au grinding Test : cri méniscal (peu sensible) Décubitus ventral, jambe à 90, mouvement de rotation interne et externe en appuyant sur le talon, un doigt sur l’interligne douloureuse.

Traitement

• Eviter les mouvements de mise en tension dans un premier temps
  
• Kinésithérapie 
  
• Antalgiques
  
• Si douleur très invalidante, proposition de consultation en rhumatologie pour infiltration.
  
• IRM à 1 mois si forte suspicion avec consultation en orthopédie en fonction du résultat de l’IRM

Avis orthopédique :

• Lors d’un blocage méniscal par une anse de seau
  • • Le plus souvent médial
      
    • Vous pouvez tenter de le réduire en amenant le genou en ouverture du compartiment interne + flexion 
      
    • IRM dans les 15 jours 

Luxation de rotule

Mécanisme

rotation, danse 
Luxation le plus souvent externe(latérale)
Facteurs favorisants : laxité ligamentaire, rotule haut, genou valgum

Clinique

Genou en flexion, avec rotule palpée sur le bord latéral du genou

Lorsque la luxation s’est réduite spontanément : 
Hémarthrose avec douleur sur le trajet du ligament fémoro-patellaire médial ( LPFM) car lésé

Radiographie 

• Genou : face + profil+ DFP 
• Parfois arrachement de l’aileron interne de la rotule ( maintenu par le LPFM)
• Impactation du rebord antéro inféro-latéral du condyle fémoral

Traitement

• Antalgiques, MEOPA, 
• Manœuvre de réduction en allongeant la jambe du patient.
• Geste rapide pour replacer la rotule dans le chemin de la gouttière trochléenne.
• La présence d’un fragment de trochlée n’est pas une CI à la réduction
• Mise en place d’une attelle articulée ou attelle de Zimmer rotulienne pour 3 semaines
• Radiographie de contrôle face + profil + DFP : l’arrachement de l’aileron interne n’est pas une indication chirurgical (il va cicatriser)
• Consultation de contrôle à 3 semaines en orthopédie

Lésion de l'appareil extenseur

Perte de l’extension : impossibilité à décoller le talon du plan du lit  ou perte de l’extension active du patient : 4 ENTITES DECRITES ENSUITE

1. Fracture de rotule 
2. Rupture du tendon rotulien
3. Rupture du tendon quadricipital 
4. Lésion musculaire ( notamment du quadriceps)

Fracture de rotule

Mécanisme

traumatisme direct sur la rotule : chute

Clinique 

Douleur exquise à la palpation de la rotule 

Hématome, ecchymose.

Gap au niveau de la rotule du à l’ascension de la partie fracturée par le tendon

Douleur à la mise en charge.

Vérifier l’absence d’interruption de l’appareil extenseur.

Fracture articulaire susceptible de créer de l’arthrose. 

Attention : ne pas confondre avec une patella bi ou tri partita (fragment de rotule bien corticalisé)

Radiographie 

genou : face + profil,  Défilé fémoro patellaire. 

Fracture déplacée	Possibilité d’interruption de l’appareil extenseur sur les fractures transversales Avis orthopédique Attelle de Zimmer pour immobilisation antalgique.
Fracture non déplacée	Faire un cliché en flexion => pour voir si « ouverture de la fracture » et donc possible rupture appareil extenseur : voir si déplacement  Attelle de Zimmer en extension pendant 6 semaines avec décharge / appui possible (selon douleur) Anticoagulation selon CASTING Consultation orthopédique

 

Lésion du tendon quadriciptal / rotulien

Mécanisme de contraction brutale sportive ou accidentelle
Pas de rupture partielle.

Clinique

• Claquement parfois audible
  
• Gap/coup de hache sus (quadricipital) ou sous patellaire (rotulien)
  
• Déficit d’extension actif : le talon peut pas se décoller du lit,  absence d’extension active possible 

Radiographie : genou F+P

• Quadricipital : radiographie normale.
  
• Ligament patellaire (tendon patellaire) : rotule ascensionnée du à la traction du vaste médial 

Traitement 

• Avis orthopédique 
  
• Mise en place d’une attelle de Zimmer 
  
• Antalgiques

Kyste poplité

C’est un épanchement articulaire qui se forme au dépend du récessus articulaire naturel, le récessus poplité du genou. Par déformation, nous l’appelons kyste poplité.
Causes sous jacentes : polyarthrite, gonarthrose, méniscopathie

Clinique

• Douleur lors des mouvements, de la marche 
  
• Tuméfaction à la palpation du creux poplité 
• Lors de sa rupture sur un mouvement de flexion ou extension prononcé : la douleur peut être brutale, avec une douleur face postérieure du mollet et une boiterie, formation d’un hématome ou d’une ecchymose en regard = peut mimer une clinique de TVP ou de lésion musculaire 
• Vérifier l’absence de signes de compression neuro vasculaires dues au kyste

Imagerie

• Radiographie  genou F+ P : signe d’arthrose
  
• Echographie : mise en évidence du kyste 
  

Traitement

• Si doute lésion vasculaire anévrysmale ( Dg différentiel) ou TVP : Doppler 
• Pas de prise en charge en urgence si absence de complications
  
• antalgiques
  
• Consultation en orthopédie pour eventuellement pour ponction, infiltration si nécessaire et recherche d’une cause sous jacente
• Traitement symptomatique de la rupture : antalgiques, glace, surélévation de membre, compression possible si cela soulage le patient
  

Lésions musculaires

mécanisme : effort brutal, béquille face latérale  

Clinique 

Douleur, claquement brutale (sensation de choc brutal)

tuméfaction visible 

Impotence fonctionnelle 

Localisation préférentielle

Au membre inférieur : 

adducteur/quadriceps/soléaire/gastrocnémien 

Au membre supérieur :

- Muscles de la coiffe, bicepsxc

échographie à J7-J10 pour donner la chance à l’hématome de s’organiser pour devenir ponctionnable
IRM : plus sensible mais moins information (vascu, perte de striations..) => ischioJ surtout

Lésion extrinsèque : (traumatisme direct- type « béquille ») 

contusion bénigne 

Section/écrasement 

Lésion intrinsèque = mise en tension excessive dans 90 % des cas

Muscle est maintenu par un squelette conjonctif = structure du muscle

L’épimyisum ou apénovrose d’enveloppe et le périmysium contiennent les vaisseaux à la différence de l’éndomysium 

Le tissu conjonctif est 5 fois moins élastique = subit les contraintes 

Les zone de jonction musculaire/tissus conjonctif = zone de fragilité 

Lésion extrinsèque

(traumatisme direct- type « béquille ») 
contusion bénigne 
Section/écrasement 

Lésion intrinsèque

(mise en tension excessive- élongation du muscle /90
% des cas)

• Classification de brasseur et Renoux
  

•  Classification de Rodineau

Traitement

pour une lésion en plein corps musculaire > ou = grade 2

• Glaçage, élévation
  
• Pas de massage, pas d’infiltration
  
• Compression (cohenban, bande de contention)
  
• Antalgiques
  
• Éviter la décharge complète
  
• Phase 1 : repos, immobilisation courte initiale si nécessaire (24/48h) et mobilisation très précoce avec kinésithérapie à J3-5 : pas de massage initialement, travail de mobilisation et de drainage, à poursuivre ensuite pour faciliter la cicatrisation, orienter la prolifération des fibres musculaires et éviter les adhérences.
  
• A partir de J10 : possibilité de mettre des AINS seulement si grosse composante oedémateuse. CI < J10
  
• Consultation en médecine du sport dans les 7 jours pour contrôle avec échographie pour les lésions ≥ grade 2