PS:hémoptysie

Critères diagnostiques

Extériorisation de sang par la bouche lors d’un effort de toux provenant du secteur aérien sous-glottique.
Sang rouge, aéré, spumeux.
Diagnostics différentiels : hématémèse, saignement de la sphère ORL (épistaxis postérieure déglutie)  

Critères de gravité

Evaluation de la gravité par :

• Critère quantitatif (volume ou débit de sang expectoré) : (1 haricot = 300 mL / 1 verre d’eau = 200 mL)
  • - Grave =
    • > 200 mL de sang rouge cumulé depuis début des symptômes ou depuis 12h
    • OU 50 mL cumulé si insuffisance respiratoire chronique, si cardiopathie, si traitement anticoagulant et/ou antiagrégant
    • OU hémoptysie de sang rouge objectivée aux urgences quelle que soit la quantité
• OU par Retentissement :
  • Respiratoire (FR > 30 cycles/min, SpO2 < 90 % AA)
  • OU Hémodynamique : rare et tardif (tachycardie, PAS < 90 mmHg, TRC > 3 sec, marbrures)

Etiologies

• Infections broncho-pulmonaires (tuberculose, infections aspergillaires)
• Pathologies des voies aériennes (tumeur, bronchectasie)
• Embolie pulmonaire
• Traumatisme thoracique
• Hémorragie intra-alvéolaire (œdème pulmonaire cardiogénique, vascularite)

Examens complémentaires

A réaliser dans tous les cas MAIS en urgence vitale si critère de gravité

• Biologie : GDS artériels, NFS, plaquettes, TP/INR, TCA, fibrinogène, dosage de l’AOD, dosage anti-Xa si Rivaroxaban ou Apixaban, groupe Rhésus RAI, ionogramme sanguin, créatininémie
• ECG
• AngioTDM thoracique (temps artériel pulmonaire + artériel systémique) si position allongée possible et patient stable (Si critère de gravité, transfert en Médecine Intensive Réanimation avant l’imagerie).
  Objectifs : étiologique + orienter sur la zone du saignement + repérage des artères bronchiques pour embolisation
• Radiographie thoracique +/- écho pulmonaire si patient instable et/ou AngioTDM thoracique non disponible

Prise en charge thérapeutique aux urgences

• Mise en condition :
  • Remettre au patient un pot à crachat par l’IOA
  • Position demi-assise, scope, LVAS, oxygénothérapie pour SpO 2 ≥ 95 % (O 2 à ajuster si insuffisance respiratoire chronique).

Hémoptysie AVEC critère de gravité (Cf. 2)

• En cas de détresse vitale immédiate et nécessité d’intubation orotrachéale sans délai,
  appel de l’Anesthésiste Réanimateur du Déchocage (40016 ou 41616 si indisponible) et admission au Déchocage
• En l’absence de détresse vitale immédiate mais AVEC critère de gravité, appeler Réanimateur Médical (41412) :
  Sécuriser le patient en SAUV avant hospitalisation en Médecine Intensive Réanimation, transfert éventuellement avant imagerie :
  • Position 1⁄2 assise ou en décubitus latéral du côté du saignement si connu
  • Pose de 2 VVP
  • Contrôle PA/3 minutes
  • ACIDE TRANEXAMIQUE (Exacyl®) 1 g IVL en absence de contre-indication (épilepsie)), ne doit pas retarder le transfert en Médecine Intensive Réanimation pour fibroscopie.
  • Correction des troubles de l’hémostase (réversion systématique des anticoagulants ; si AOD OU interrogation OU gravité : avis UTH 42562) – ne doit pas retarder le transfert en Médecine Intensive Réanimation pour fibroscopie.
• Appel simultané Réanimateur Médical (41412) ET Pneumologue (Sénior 42520) puis appel du Radiologue interventionnel pour artérioembolisation bronchosystémique (42658 ou passer par standard 90)
• Fibroscopie bronchique pour aspiration des gros troncs et latéraliser le saignement par Réanimateur Médical et/ou Pneumologue + geste de sauvetage avec intubation orotrachéale sélective si nécessaire
• TERLIPRESSINE (Glypressine®) si hémoptysie menaçante et embolisation non accessible rapidement, à discuter avec le Réanimateur et le Pneumologue.
  • Attention : artériographie bronchique non rentable dans les 4 à 6h suivant son administration
  • 1 mg si < 50 kg, 1,5 mg entre 50 et 70 kg, 2 mg si > 70 kg sur 4h IVSE
  • Contre-indications : HTA et/ou coronaropathie et/ou insuffisance artérielle (artériopathie carotidienne +++)
  • Effets secondaires : HTA, bradycardie, angor, accident ischémique
  • Discussion exceptionnelle de chirurgie thoracique de sauvetage par le Réanimateur et Pneumologue

Hémoptysie SANS gravité de gravité (Cf. 2)

• Mesures générales :
  • Position demi-assise
  • 1 VVP
  • Contrôle PA/5 minutes
  • Correction des troubles de l’hémostase (réversion des AVK, si AOD OU interrogation : avis UTH 42562)
  • ACIDE TRANEXAMIQUE (Exacyl®) 1 g IVL en absence de contre-indication (épilepsie)
• Appel Pneumologue (Sénior 42520) pour fibroscopie bronchique
• Si nécessité d’embolisation, discussion avec Réanimateur d’une surveillance en Médecine Intensive Réanimation
• Traitement de l’étiologie
• Hospitalisation en Pneumologie si possible ou discussion du meilleur choix d’orientation avec le Pneumologue

Cas particulier: Si suspicion tuberculose : isolement respiratoire de type « air » (port de masque chirurgical pour le et FFP2 pour les soignants)

Mise à jour: 30 décembre 2019

POS 2051-DO-THE-06 v1 12/12/2019