PS:vertiges

en cours de mise à jour

Algorithme

Objectifs

Protocole standardisé pour la prise en charge des vertiges aux urgences.
• Examen des patients présentant un syndrome vestibulaire : aigu ou récidivant / spontané ou provoqué.
• Discrimination des étiologies centrales ou périphériques à l’aide d’un outil d’aide à la décision médicale, au lit du patient : le HINTS.
• Réalisation des manœuvres diagnostiques et thérapeutiques dans le cadre des VPPB.
• Augmentation de la pertinence du recours à l’imagerie et aux avis spécialisés.

Définitions

La sensation de vertige est une illusion de déplacement du sujet par rapport aux objets environnants ou des objets environnants par rapport au sujet.
Un vertige peut résulter d’une atteinte du système vestibulaire comportant :
• le labryrinthe vestibulaire (canaux semi-circulaires, utricule, saccule): vertige paroxystique positionnel bénin, maladie de Ménière, labyrinthite...
• le nerf vestibulaire : schwannome vestibulaire, déficit vestibulaire unilatéal aigü
• les voies vestibulaires centrales dans le tronc cérébral ou le cervelet : AVC ischémique ou hémorragique, tumeur, migraine...

Approche diagnostique du patient vertigineux

Diagnostics différentiels

Éliminer un pseudo-vertige :
• Lipothymie, malaise vagal, syncope
• Hypoglycémie
• Hypotension orthostatique, dysautonomie
• Médicaments ototoxiques : aminosides, diurétiques de l’anse, minocycline, anticomitiaux
• Manifestation phobique, angoisse

Interrogatoire

• Circonstances d’apparition : brutal/progressif, spontané/provoqué
• Horaires de début des symptômes / durée de la symptomatologie vertigineuse
• Antécédents et facteurs de risque cardiovasculaires, antécédents otologiques
• Contexte : Traumatisme, chirurgie (cas des dissections vertébrales chez le sujet jeune sans FdR CV), manipulation cervicale, otite
• Antécédent de prise en charge ORL
• Signes neurologiques associés : the DEADLY D’S (diplopie, dysarthrie, dysphonie, dysphagie, dysmétrie, dysesthésie).les 6D

Examen clinique : recherche d'un syndrome vestibulaire

• Syndrome vestibulaire périphérique
  • Syndrome vestibulaire dit harmonieux.
    • Signe de Romberg labyrinthique, déviation des index, latéropulsions à la marche, se font du côté lésé, du même côté que la secousse lente du nystagmus (c’est-à-dire du côté opposé à la secousse rapide qui définit le sens du nystagmus).
  •  Sémiologie cochléaire souvent présente : acouphène, hypoacousie.
  • ⚠ Une atteinte de l’AICA (artère cérébelleuse antéro-inférieure) peut engendrer une hypoacousie ou surdité brutale.
• Syndrome vestibulaire central
  • Syndrome vestibulaire dit dysharmonieux.
    • Nystagmus multidirectionnel, vertical, torsionnel, gaze-nystagmus et déviation des index, signe de Romberg absents ou non systématisés.
  • Signes neurologiques : faire l’examen neurologique complet, recherche d’anomalie des paires crâniennes, DEADLY D’S : diplopie, dysarthrie, dysphonie, dysphagie, dysmétrie, dysesthésie.les 6D
  • Céphalées, cervicalgies

 

Syndrome vestibulaire

Syndrome vestibulaire aigu (AVS)

Syndrome clinique de vertiges continus d'apparition aiguë, d'une durée de quelques jours à quelques semaines et présentant généralement des caractéristiques suggérant un dysfonctionnement nouveau et permanent du système vestibulaire. Aux urgences, ils sont symptomatiques même au repos.
Il est impératif de rechercher la présence d’un nystagmus et de réaliser le HIT-S uniquement si nystagmus présent afin de discriminer l’AVC du Déficit Vestibulaire Unilatéral Aigü (DVUA : anciennement dénommé névrite vestibulaire). ⚠

 

Syndrome vestibulaire épisodique

• Syndrome vestibulaire épisodique spontané (e-EVS)
• Syndrome vestibulaire épisodique provoqué (t-EVS)

Etiologie

• Syndrome vestibulaire aigu (AVS)
• Syndrome vestibulaire épisodique
  • provoqué
  • spontané

 

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Aphorisme

A partir de 55 ans, un vertige est d'origine central sauf sil est sémiologiquement typique d'une cause périphérique

Interrogatoire et examen clinique

Les signes de gravité

Les faux vertiges

Critères pour un vertige central, un vertige périphérique

Vertiges périphériques

Manoeuvre HINTS