PS:état de mal épileptique

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EME (Etat de Mal Epileptique) : Prise en charge aux urgences adultes et en SMUR (adulte-enfant)

Etat de mal épileptique tonico-clonique généralisé de l’ADULTE (EMETCG)

Définition

• EME TCG : Crise généralisée avec manifestations motrices ≥5 minutes ou ≥2 crises répétées à intervalles brefs sans reprise de la conscience intercritique (non réponse aux ordres simples).
• Salves de crises = ≥ 4 crises, avec reprise de conscience entre les crises, sur une période de 4 heures. Facteur prédictif d’évolution vers un état de mal.
• EME focaux avec troubles de la conscience (moteurs ou non) : crise qui se prolonge au-delà de 10 min ou ≥2 crises répétées sans reprise de la conscience intercritique (réponse aux ordres simples).
• EME réfractaire : persistance EME malgré 2 lignes thérapeutiques différentes bien conduites (BZD + un antiépileptique longue durée d’action).
• EME larvé : expression clinique très tardive d’un EMETCG non ou insuffisamment traité, coma avec manifestations motrices discrètes s’atténuant progressivement.

 

Régulation

Critères de déclanchement d’une équipe SMUR :

• Convulsions persistantes lors du décroché MRU
• Suspicion d’un état de mal épileptique (TCG, focaux)
• Troubles de la vigilance persistants
• Suspicion d’éclampsie

 

Mise en condition

Mesures générales :

•  Admission en SAUV
•  2 VVP, NaCl 0.9%, prélèvements biologiques
•  LVAS, MHC, mise en place d’une canule oro-pharyngée si possible
•  Glycémie capillaire, température, recherche d’un purpura
•  Scope, PA, monitorage Sp0 2, EtCO2
•  ECG dès que possible (Ischémie myocardique, trouble du rythme secondaire à l’EME)

Lutte contre les ACSOS – Objectifs :

• PAM 70-90 mmHg (souffrance cérébrale aigue), PAS > 110 mmhg si TC grave
• SpO2 : 95-99% - EtCO2 : 30-35 mmHg - PaCO2 : 35-45 mmHg
• Glycémie 1.4-1.8 g/L
• Température 36.5-38°C

IOT seulement si :

• Détresse respiratoire soutenue au-delà de la phase stertoreuse
• Echec des traitements de 2eme ligne (persistance des convulsions)
• Coma persistant malgré l’arrêt des convulsions AVEC mauvaise tolérance respiratoire
• Suspicion de lésion intra-cranienne (hématome, hémorragie sous arachnoïdienne, hypertension intracranienne)
• Impossibilité de surveiller le patient de manière efficace pendant le transport, sécuriser le brancardage

 

Algorithme thérapeutique Adulte

• Crise généralisée ≥5 min ou ≥2 crises sans reprise conscience
  • 1° ligne thérapeutique
    • Clonazepam RIVOTRIL® 0.015mg/kg IVD (1mg pour 70 kg, max 1.5mg)
    • OU Midazolam HYPNOVEL® 0.15mg/kg IM (10 mg pour 70kg) si pas de VVP rapide (sauf syndrome de Lennox Gastaut : Fosphénytoïne PRODILANTIN® directement(conf 2eme ligne thérapeutique)
  • Persistance convulsions à 5 min
    • Clonazepam RIVOTRIL® même posologie, 1⁄2 dose si défaillance respiratoire après la 1ere dose
• Persistance convulsions à 5 min
  • 2° ligne thérapeutique
    • Fosphénytoïne PRODILANTIN® 20mg/kg d’équivalent phénytoïne (EP) sur 20 minutes
      • Sous surveillance scopée
      • Si > 65 ans : 15 mg/kg d’EP
      • CI : cardiopathie sévère, trouble de la conduction/rythme
      • Effet secondaire : hypotension, allongement QT, bradycardie, BAV, FV
    • OU Phénytoïne DILANTIN® 20mg/kg sur 40 min
      • Préférer la Fosphénytoïne
      • Sous surveillance scopée
      • Bien rincer la perfusion
      • Si > 65 ans : 15 mg/kg d’EP
      • CI : cardiopathie sévère, trouble de la conduction/rythme
      • Effet secondaire : hypotension, allongement QT, bradycardie, BAV, FV
    • OU Valproate de sodium DEPAKINE® 40mg/kg sur 15 min (max 3g), puis 1mg/kg/heure
      • CI : femme en âge de procréer, enfant, hépatopathie, pathologie mitochondriale
    • OUPhénobarbital GARDENAL® 15mg/kg sur 20 min
      • Effets secondaires : Sédatif et dépresseur respiratoire
      • A n’utiliser qu’en cas de contre-indication aux autres molécules
    • OU Levetiracetam KEPPRA® 30 à 60 mg/kg en 10 min (max 4g) en dernière intention puis 500mg/12 heures
• Persistances des convulsions 30 min après le début du traitement de 2eme ligne -> EME réfractaire
  • 3eme ligne thérapeutique :
    • IOT - Induction séquence rapide
    • Puis coma thérapeutique :
      • Midazolam HYPNOVEL® 5mg en IVD en titration jusqu’à disparition des convulsions puis 0.2-0.5mg/kg/h
      • OU Propofol DIPRIVAN® 0,5-2mg/kg IVD en titration jusqu’à disparition des convulsions (max 5mg/kg) puis 3-4 mg/kg/h
        • Effets secondaires : hypotension
    • En cas de limitation de soins à l’intubation, utilisation d’un autre antiépileptique de 2eme ligne thérapeutique.

Autres thérapeutiques :

• Si suspicion de méningite/méningo-encéphalite : Anti-infectieux d’emblée (Cf. POS méningite)
• Si suspicion de carence en vitamine B1 : Thiamine 100 à 500 mg IVL (éthylisme, dénutrition, ET si nécessité de corriger une hypoglycémie par sérum glucosé hypertonique).
• Traitement spécifique d’un trouble ionique
• Si l’EMETCG est contrôlé et que le patient est réveillé, débuter un traitement anti épileptique dès que possible sauf EME avec circonstance réversible (ex : sevrage OH-trouble ionique). Molécule à discuter avec neurologue en fonction des ATCD neurologiques du patient (KEPPRA bolus de 2g puis relais 500mg/12h ou VIMPAT bolus 200mg puis relais 100mg/12h) + BZD (Clobazam URBANYL®)

 

Bilan étiologique

Bilan biologique :

• A réaliser de manière systématique : NFS, plaquettes, créatinine, Na+, Ca++ corrigée, Mg++, glycémie, bilan hépatique, CRP, gaz du sang, dosage des antiépileptiques
• Ponction lombaire « facile ». Après l’administration des anti-infectieux et de l’imagerie cérébrale, en l’absence de contre-indication (attention si suspicion d’encéphalite, le LCR peut être normal à la phase très précoce)

Imagerie cérébrale :

• Indications larges d’IRM cérébrale, à défaut scanner sans et avec injection et comportant des séquences veineuses, dès que l’état du patient est stabilisé
• Pas d’imagerie seulement si : retour à l’état strictement antérieur ET si le diagnostic étiologique ne fait aucun doute ET si les données de l’imagerie n’ont aucune incidence thérapeutique.

 

Orientation

En SMUR :

• Admission en MIR dans la majorité des cas (persistance des convulsions OU de trouble de la vigilance OU de défaillance d’organe)
• Admission au SAU : si amélioration rapide de l’état de conscience ET en l’absence de défaillance d’organe associée.

Aux urgences :

• Admission en MIR dans la majorité des cas (persistance des convulsions OU de trouble de la vigilance OU défaillance d’organe)
• Hospitalisation en neurologie : Si retour à l’état strictement normal ayant uniquement nécessité anti-épileptique de 1ere et 2eme ligne
• Hospitalisation UHCD (surveillance minimale 12 h) : Si retour à un état strictement normal ayant nécessité uniquement des antiépileptiques de 1ere ligne ET en l’absence d’étiologie nécessitant la poursuite des explorations.

 

 

Cas particulier de l'éclampsie

Contexte clinique :

• Convulsions ou EME chez une patiente enceinte >20 SA et <1 semaine post partum
• connue pour pré-éclampsie

 

Thérapeutique :

• Clonazepam RIVOTRIL® 0.015mg/kg IVD (1mg pour 70 kg, max 1.5mg) OU Midazolam HYPNOVEL® 0.15mg/kg IM (10 mg pour 70kg) si pas de VVP rapide
• Ajout systématique (traitement de 2eme ligne et prévention récidive) : Sulfate de Magnésium 4g sur 30 mins puis 1g/h.

Orientation :

• Admission à la maternité pour extraction fœtale si persistance des convulsions
• Admission en MIR si persistance de trouble de la vigilance OU de défaillance d’organe
• Admission à la maternité : si amélioration rapide de l’état de conscience ET en l’absence de défaillance d’organe associée.

Etat de mal tonico-clonique généralisé de l’enfant (inférieur à 12 ans, hors nouveau-né)

Mise en condition

Mesures générales :

• 1 VVP, glucidion, prélèvements biologiques si possible
• LVAS, MHC, mise en place d’une canule oro-pharyngée si possible
• Glycémie capillaire, température, recherche d’un purpura
• Scope, PA, monitorage Sp0 2, EtCO2, ECG
• Lutte contre les ACSOS :

PAS mini = 70mmHg + 2x âge

• SpO2 : 90-99% - EtCO2 : 30-35 mmHg - PaCO2 : 35-45 mmHg
• Glycémie 1.4-1.8 g/L
• Température 36.5-38°C

IOT seulement si : essayer de retarder au plus l’IOT

• Détresse respiratoire au-delà de la phase stertoreuse
• Impossibilité de surveiller le patient de manière efficace pendant le transport

Algorithme thérapeutique ENFANT

• Crise généralisée ≥5 min ou ≥2 crises sans conscience
  • 1ere ligne thérapeutique :
    • Clonazepam RIVOTRIL® 0.015mg/kg IVD (max 1.5mg)
    • OU Diazepam VALIUM® 0.5 mg/kg IR (max 10 mg) si pas de VVP rapide
    • OU Midazolam HYPNOVEL® 0.3mg/kg voie buccale (max 10mg) si pas de VVP rapide
  • Persistance à 5 min
    • Clonazepam RIVOTRIL® même posologie, 1⁄2 dose si gêne respiratoire
    • OU Diazepam VALIUM® IR même posologie, 1⁄2 dose si gêne respiratoire, si pas de VVP
• Persistance à 5 min
  • 2eme ligne thérapeutique :
    • Phénytoine DILANTIN® 20mg/kg sur 20 min (max 1g)
      • Bien rincer la perfusion
      • CI : cardiopathie sévère, trouble de la conduction/rythme
      • CI : Fosphénytoïne avant 5 ans
    • OU Phénobarbital GARDENAL® 15mg/kg en 20 min (max 1g) en dernière intention
      • Effets secondaires : Sédatif et dépresseur respiratoire
• Persistances des convulsions 30 mins après le début du traitement de 2eme ligne -> EME réfractaire
  • 3eme ligne thérapeutique :
    • Avis réanimateur pédiatrique
    • Préférer l’utilisation d’un autre antiépileptique de 2eme ligne

Orientation

• Admission en réanimation pédiatrique : si persistance des convulsions OU de trouble de la vigilance OU défaillance d’organe
• Admission aux urgences pédiatriques : si amélioration rapide de l’état de conscience ET en l’absence de défaillance d’organe associée.

Mise à jour: Fevrier 2021

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