« PS:état de mal épileptique » : différence entre les versions
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Version du 24 février 2021 à 08:36
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EME (Etat de Mal Epileptique) : Prise en charge aux urgences adultes et en SMUR (adulte-enfant)
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Etat de mal épileptique tonico-clonique généralisé de l’ADULTE (EMETCG)
Définition
- EME TCG : Crise généralisée avec manifestations motrices ≥5 minutes ou ≥2 crises répétées à intervalles brefs sans reprise de la conscience intercritique (non réponse aux ordres simples).
- Salves de crises = ≥ 4 crises, avec reprise de conscience entre les crises, sur une période de 4 heures. Facteur prédictif d’évolution vers un état de mal.
- EME focaux avec troubles de la conscience (moteurs ou non) : crise qui se prolonge au-delà de 10 min ou ≥2 crises répétées sans reprise de la conscience intercritique (réponse aux ordres simples).
- EME réfractaire : persistance EME malgré 2 lignes thérapeutiques différentes bien conduites (BZD + un antiépileptique longue durée d’action).
- EME larvé : expression clinique très tardive d’un EMETCG non ou insuffisamment traité, coma avec manifestations motrices discrètes s’atténuant progressivement.
Régulation
Critères de déclanchement d’une équipe SMUR :
- Convulsions persistantes lors du décroché MRU
- Suspicion d’un état de mal épileptique (TCG, focaux)
- Troubles de la vigilance persistants
- Suspicion d’éclampsie
Mise en condition
Mesures générales :
- Admission en SAUV
- 2 VVP, NaCl 0.9%, prélèvements biologiques
- LVAS, MHC, mise en place d’une canule oro-pharyngée si possible
- Glycémie capillaire, température, recherche d’un purpura
- Scope, PA, monitorage Sp0 2, EtCO2
- ECG dès que possible (Ischémie myocardique, trouble du rythme secondaire à l’EME)
Lutte contre les ACSOS – Objectifs :
- PAM 70-90 mmHg (souffrance cérébrale aigue), PAS > 110 mmhg si TC grave
- SpO2 : 95-99% - EtCO2 : 30-35 mmHg - PaCO2 : 35-45 mmHg
- Glycémie 1.4-1.8 g/L
- Température 36.5-38°C
IOT seulement si :
- Détresse respiratoire soutenue au-delà de la phase stertoreuse
- Echec des traitements de 2eme ligne (persistance des convulsions)
- Coma persistant malgré l’arrêt des convulsions AVEC mauvaise tolérance respiratoire
- Suspicion de lésion intra-cranienne (hématome, hémorragie sous arachnoïdienne, hypertension intracranienne)
- Impossibilité de surveiller le patient de manière efficace pendant le transport, sécuriser le brancardage
Algorithme thérapeutique Adulte
- Crise généralisée ≥5 min ou ≥2 crises sans reprise conscience
- 1° ligne thérapeutique
- Clonazepam RIVOTRIL® 0.015mg/kg IVD (1mg pour 70 kg, max 1.5mg)
- OU Midazolam HYPNOVEL® 0.15mg/kg IM (10 mg pour 70kg) si pas de VVP rapide (sauf syndrome de Lennox Gastaut : Fosphénytoïne PRODILANTIN® directement(conf 2eme ligne thérapeutique)
- Persistance convulsions à 5 min
- Clonazepam RIVOTRIL® même posologie, 1⁄2 dose si défaillance respiratoire après la 1ere dose
- 1° ligne thérapeutique
- Persistance convulsions à 5 min
- 2° ligne thérapeutique
- Fosphénytoïne PRODILANTIN® 20mg/kg d’équivalent phénytoïne (EP) sur 20 minutes
- Sous surveillance scopée
- Si > 65 ans : 15 mg/kg d’EP
- CI : cardiopathie sévère, trouble de la conduction/rythme
- Effet secondaire : hypotension, allongement QT, bradycardie, BAV, FV
- OU Phénytoïne DILANTIN® 20mg/kg sur 40 min
- Préférer la Fosphénytoïne
- Sous surveillance scopée
- Bien rincer la perfusion
- Si > 65 ans : 15 mg/kg d’EP
- CI : cardiopathie sévère, trouble de la conduction/rythme
- Effet secondaire : hypotension, allongement QT, bradycardie, BAV, FV
- OU Valproate de sodium DEPAKINE® 40mg/kg sur 15 min (max 3g), puis 1mg/kg/heure
- CI : femme en âge de procréer, enfant, hépatopathie, pathologie mitochondriale
- OUPhénobarbital GARDENAL® 15mg/kg sur 20 min
- Effets secondaires : Sédatif et dépresseur respiratoire
- A n’utiliser qu’en cas de contre-indication aux autres molécules
- OU Levetiracetam KEPPRA® 30 à 60 mg/kg en 10 min (max 4g) en dernière intention puis 500mg/12 heures
- Fosphénytoïne PRODILANTIN® 20mg/kg d’équivalent phénytoïne (EP) sur 20 minutes
- 2° ligne thérapeutique
- Persistances des convulsions 30 min après le début du traitement de 2eme ligne -> EME réfractaire
- 3eme ligne thérapeutique :
- IOT - Induction séquence rapide
- Puis coma thérapeutique :
- Midazolam HYPNOVEL® 5mg en IVD en titration jusqu’à disparition des convulsions puis 0.2-0.5mg/kg/h
- OU Propofol DIPRIVAN® 0,5-2mg/kg IVD en titration jusqu’à disparition des convulsions (max 5mg/kg) puis 3-4 mg/kg/h
- Effets secondaires : hypotension
- En cas de limitation de soins à l’intubation, utilisation d’un autre antiépileptique de 2eme ligne thérapeutique.
- 3eme ligne thérapeutique :
Autres thérapeutiques :
- Si suspicion de méningite/méningo-encéphalite : Anti-infectieux d’emblée (Cf. POS méningite)
- Si suspicion de carence en vitamine B1 : Thiamine 100 à 500 mg IVL (éthylisme, dénutrition, ET si nécessité de corriger une hypoglycémie par sérum glucosé hypertonique).
- Traitement spécifique d’un trouble ionique
- Si l’EMETCG est contrôlé et que le patient est réveillé, débuter un traitement anti épileptique dès que possible sauf EME avec circonstance réversible (ex : sevrage OH-trouble ionique). Molécule à discuter avec neurologue en fonction des ATCD neurologiques du patient (KEPPRA bolus de 2g puis relais 500mg/12h ou VIMPAT bolus 200mg puis relais 100mg/12h) + BZD (Clobazam URBANYL®)
Bilan étiologique
Bilan biologique :
- A réaliser de manière systématique : NFS, plaquettes, créatinine, Na+, Ca++ corrigée, Mg++, glycémie, bilan hépatique, CRP, gaz du sang, dosage des antiépileptiques
- Ponction lombaire « facile ». Après l’administration des anti-infectieux et de l’imagerie cérébrale, en l’absence de contre-indication (attention si suspicion d’encéphalite, le LCR peut être normal à la phase très précoce)
Imagerie cérébrale :
- Indications larges d’IRM cérébrale, à défaut scanner sans et avec injection et comportant des séquences veineuses, dès que l’état du patient est stabilisé
- Pas d’imagerie seulement si : retour à l’état strictement antérieur ET si le diagnostic étiologique ne fait aucun doute ET si les données de l’imagerie n’ont aucune incidence thérapeutique.
Orientation
En SMUR :
- Admission en MIR dans la majorité des cas (persistance des convulsions OU de trouble de la vigilance OU de défaillance d’organe)
- Admission au SAU : si amélioration rapide de l’état de conscience ET en l’absence de défaillance d’organe associée.
Aux urgences :
- Admission en MIR dans la majorité des cas (persistance des convulsions OU de trouble de la vigilance OU défaillance d’organe)
- Hospitalisation en neurologie : Si retour à l’état strictement normal ayant uniquement nécessité anti-épileptique de 1ere et 2eme ligne
- Hospitalisation UHCD (surveillance minimale 12 h) : Si retour à un état strictement normal ayant nécessité uniquement des antiépileptiques de 1ere ligne ET en l’absence d’étiologie nécessitant la poursuite des explorations.
Cas particulier de l'éclampsie
Contexte clinique :
- Convulsions ou EME chez une patiente enceinte >20 SA et <1 semaine post partum
- connue pour pré-éclampsie
Mise en condition : conf 1-3
Thérapeutique :
- Clonazepam RIVOTRIL® 0.015mg/kg IVD (1mg pour 70 kg, max 1.5mg) OU Midazolam HYPNOVEL® 0.15mg/kg IM (10 mg pour 70kg) si pas de VVP rapide
- Ajout systématique (traitement de 2eme ligne et prévention récidive) : Sulfate de Magnésium 4g sur 30 mins puis 1g/h.
Orientation :
- Admission à la maternité pour extraction fœtale si persistance des convulsions
- Admission en MIR si persistance de trouble de la vigilance OU de défaillance d’organe
- Admission à la maternité : si amélioration rapide de l’état de conscience ET en l’absence de défaillance d’organe associée.
Etat de mal tonico-clonique généralisé de l’enfant (inférieur à 12 ans, hors nouveau-né)
Mise en condition
Mesures générales :
- 1 VVP, glucidion, prélèvements biologiques si possible
- LVAS, MHC, mise en place d’une canule oro-pharyngée si possible
- Glycémie capillaire, température, recherche d’un purpura
- Scope, PA, monitorage Sp0 2, EtCO2, ECG
- Lutte contre les ACSOS :
PAS mini = 70mmHg + 2x âge
- SpO2 : 90-99% - EtCO2 : 30-35 mmHg - PaCO2 : 35-45 mmHg
- Glycémie 1.4-1.8 g/L
- Température 36.5-38°C
IOT seulement si : essayer de retarder au plus l’IOT
- Détresse respiratoire au-delà de la phase stertoreuse
- Impossibilité de surveiller le patient de manière efficace pendant le transport
Algorithme thérapeutique ENFANT