« PS:Embolie pulmonaire » : différence entre les versions

De wikiDMU2

wd01>Patrick MIROUX
Aucun résumé des modifications
 
Aucun résumé des modifications
 
(13 versions intermédiaires par 2 utilisateurs non affichées)
Ligne 1 : Ligne 1 :
<p style="text-align: center">''<span style="font-size:larger">'''<span style="color: rgb(255, 240, 245)"><span style="background-color: rgb(255, 0, 0)">Fiche incomplète Ne pas utiliser</span></span>'''</span>''</p>
<p style="text-align: center">''<span style="font-size:larger">'''<span style="color: rgb(255, 240, 245)"><span style="background-color: rgb(255, 0, 0)">Fiche incomplète Ne pas utiliser</span></span>'''</span>''</p>  
== Algorithme ==
== Algorithme sauf ==
 
*femme enceinte
*pédiatrie
*patient sous anticoagulation curative
*AngioTDM pulmonaire contre indiquée (allergie, insuffiance rénale..)


[[File:Embolie pulmonaire.jpeg|750x660px|Embolie pulmonaire.jpeg]]
[[File:Embolie pulmonaire.jpeg|750x660px|Embolie pulmonaire.jpeg]]


== Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement ==
== Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement ==
Ligne 10 : Ligne 16 :
AngioTDM si possible
AngioTDM si possible


Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)
Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)


Thrombolyse si absence de contre indication
Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min


== Probabilité clinique ==
== Probabilité clinique ==
Ligne 20 : Ligne 26 :
{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
|-
| age > 65 ans<br/>
| age > 65 ans
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| ATCD de TVP et/ou EP<br/>
| ATCD de TVP et/ou EP
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines<br/>
| Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Cancer actif (ou résolu < 1 an)<br/>
| Cancer actif (ou résolu < 1 an)
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Douleur jambe unilatérale<br/>
| Douleur jambe unilatérale
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Hémoptysies<br/>
| Hémoptysies
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Fc: 75/94 bpm<br/>
| Fc: 75/94 bpm
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Fc >= 95<br/>
| Fc >= 95
| +2<br/>
| +2
|-
|-
| Douleur à la palpation et oedeme unilatéral de la jambe<br/>
| Douleur à la palpation et oedeme unilatéral de la jambe
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| colspan="2" |  
| colspan="2" |  
*<2&nbsp;: probabilité clinique faible
*<2&nbsp;: probabilité clinique faible  
*2-4: probabilité clinique intermédiaire
*2-4: probabilité clinique intermédiaire  
*>4: probabilité clinique forte
*>4: probabilité clinique forte  


|}
|}
Ligne 56 : Ligne 62 :
=== probabilité prétest ===
=== probabilité prétest ===


*probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%
*probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%  
*probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%
*probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%  
*probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%
*probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%  


[[File:Simplified geneve score pretest.png|Simplified geneve score pretest.png|link=]]
[[File:Simplified geneve score pretest.png|Simplified geneve score pretest.png|link=]]


<span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblAuthors">Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.</span>[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28688113?dopt=Abstract PMID: 28688113]
<span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblAuthors">Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.</span>[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28688113?dopt=Abstract PMID: 28688113]


=== règle PERC ===
=== règle PERC ===
Ligne 68 : Ligne 75 :
{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
|-
| age > 50 ans<br/>
| age > 50 ans
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Fc > 100/mn<br/>
| Fc > 100/mn
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| SaO2 en air ambiant <95%<br/>
| SaO2 en air ambiant <95%
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Oedème de jambe unilateral<br/>
| Oedème de jambe unilateral
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Hémoptysie<br/>
| Hémoptysie
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Chirurgie ou traumatisme de moins de 4 semaines<br/>
| Chirurgie ou traumatisme de moins de 4 semaines
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| ATCD de TVP ou EP<br/>
| ATCD de TVP ou EP
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| Traitement hormonal (oestrogene)<br/>
| Traitement hormonal (oestrogene)
| +1<br/>
| +1
|-
|-
| colspan="2" | si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2%<br/>
| colspan="2" | si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2%
|}
|}


Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. [https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2672630 doi:10.1001/jama.2017.21904]
Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. [https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2672630 doi:10.1001/jama.2017.21904]
&nbsp;
=== 4PEPS ===
{| style="width: 550px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
|
score à 13 variables<br/> [https://peps.shinyapps.io/PEPS/ calculateur sur ce lien (en anglais)]
| style="text-align: center" | &nbsp;
|-
| Age < 50 ans ou
| style="text-align: center" | '''-2'''
|-
| Age 50-64 ans
| style="text-align: center" | '''-1'''
|-
| insuffisance respiratoire chronique
| style="text-align: center" | '''-1'''
|-
| Frequence cardiaque <80
| style="text-align: center" | '''-1'''
|-
| Douleur thoracique & dyspnée aigüe
| style="text-align: center" | '''+1'''
|-
| Masculin
| style="text-align: center" | '''+1'''
|-
| Traitement par oestrogène
| style="text-align: center" | '''+2'''
|-
| Antécédant personnel de TVP
| style="text-align: center" | '''+2'''
|-
| Syncope
| style="text-align: center" | '''+2'''
|-
| Immobilisation dans les 4 semaines précédentes
| style="text-align: center" | '''+2'''
|-
| SpO2< 95%
| style="text-align: center" | '''+3'''
|-
| Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs
| style="text-align: center" | '''+3'''
|-
| L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable
| style="text-align: center" | '''+5'''
|-
|
Probabilité prétest clinique
*Tres faible (<2%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS<0
*Faible (2%-20%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS=0-5 et D-dimer <1.0 μg/mL
*Modérée (20%-65%): Embolie pulmonaire exclues si 4PEPS = 6-12 et D-dimer level <0.5 μg/mL ou <(age × 0.01) μg/mL
*Elevée (>65%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS>12 et AngioTDM pulmonaire normale
| style="text-align: center" | &nbsp;
|-
|
JAMA Cardiol. doi:[https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2776853?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamacardio.2021.0064 10.1001/jamacardio.2021.0064]<br/> Published online March 3, 2021.
| style="text-align: center" | &nbsp;
|}
&nbsp;


== Evaluation paraclinique ==
== Evaluation paraclinique ==
Ligne 103 : Ligne 181 :
Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève
Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève


*Si la probabilité pré-test est haute
*Si la probabilité pré-test est haute  
**ne pas utiliser les D-Dimères
**ne pas utiliser les D-Dimères  
*Si la probabilité pré-test est intermédiaire
*Si la probabilité pré-test est intermédiaire  
**un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic
**un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic  
*Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0
*Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0  
**un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic
**un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic  


D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acem.13191/pdf Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191]
D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acem.13191/pdf Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191]
Ligne 116 : Ligne 194 :
si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml
si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml


*≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire
*≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire  
*dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque
*dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque  
*présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs
*présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs  


le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)
le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)
&nbsp;


=== AngioTDM pulmonaire ===
=== AngioTDM pulmonaire ===


== Evaluation de la gravité ==
== Evaluation de la gravité ==


=== Score PESI simplifié ===
[[File:Ep nh2022.png|upright]]
 
&nbsp;[https://doi.org/10.1001/jama.2022.16815 Acute Pulmonary Embolism: A Review Yonathan Freund,Fleur Cohen-Aubart,Ben Bloom&nbsp; PMID: 36194215 DOI: 10.1001/jama.2022.16815]
 
=== Filière Ambulatoire ===
 
*score HESTIA
 
=== Hospitalisation (conventionnelle versus SI) ===
 
*&nbsp;
 
==== (Score PESI simplifié) a supprimer&nbsp;? ====
 
*dilatation des cavités droites + critere aigu
**&nbsp; 
 
==== Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD) ====
 
*
**&nbsp; 
 
==== BNP et Troponine ====


=== Echographie Clinique en Médecine d'Urgence ===
*
**&nbsp; 


=== BNP et Troponine ===
==== AngioTDM ====


== Traitement et orientation ==
== Traitement ==


=== Fibrinolyse ===
=== Fibrinolyse ===
Ligne 142 : Ligne 246 :
=== AVK ===
=== AVK ===


=== Filière Ambulatoire ===
=== Hospitalisation ===


== Bibiographie ==
== Bibiographie ==


Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment.&nbsp;<span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [https://www.cadth.ca/optimal-strategies-diagnosis-acute-pulmonary-embolism (CADTH). 2018 Jan:1-438.]</span>[https://www.cadth.ca/optimal-strategies-diagnosis-acute-pulmonary-embolism &nbsp; <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Systematic Review)</span>]  
Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment.&nbsp;<span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [https://www.cadth.ca/optimal-strategies-diagnosis-acute-pulmonary-embolism (CADTH). 2018 Jan:1-438.]</span>[https://www.cadth.ca/optimal-strategies-diagnosis-acute-pulmonary-embolism &nbsp; <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Systematic Review)</span>]


Safety of the combination&nbsp; of PERC and&nbsp; YEARS&nbsp; rules&nbsp; in&nbsp; patients&nbsp; with&nbsp; low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Original) </span>[https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/R.aspx?U=31264&T=ABSTRACT+81845&L=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29947451?dopt=Abstract PMID: 29947451]
Safety of the combination&nbsp; of PERC and&nbsp; YEARS&nbsp; rules&nbsp; in&nbsp; patients&nbsp; with&nbsp; low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Original) </span>[https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/R.aspx?U=31264&T=ABSTRACT+81845&L=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29947451?dopt=Abstract PMID: 29947451]
Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/]
&nbsp;


== mise à jour: 07 septembre 2018 ==
== mise à jour: 07 septembre 2018 ==
[[Category:Protocoles de soins]]

Dernière version du 31 décembre 2022 à 23:54

Fiche incomplète Ne pas utiliser

Algorithme sauf

  • femme enceinte
  • pédiatrie
  • patient sous anticoagulation curative
  • AngioTDM pulmonaire contre indiquée (allergie, insuffiance rénale..)

Embolie pulmonaire.jpeg


Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement

chapitre à compléter

AngioTDM si possible

Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)

Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min

Probabilité clinique

score de Genève

age > 65 ans +1
ATCD de TVP et/ou EP +1
Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines +1
Cancer actif (ou résolu < 1 an) +1
Douleur jambe unilatérale +1
Hémoptysies +1
Fc: 75/94 bpm +1
Fc >= 95 +2
Douleur à la palpation et oedeme unilatéral de la jambe +1
  • <2 : probabilité clinique faible
  • 2-4: probabilité clinique intermédiaire
  • >4: probabilité clinique forte

probabilité prétest

  • probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%
  • probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%
  • probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%

Simplified geneve score pretest.png

Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.PMID: 28688113


règle PERC

age > 50 ans +1
Fc > 100/mn +1
SaO2 en air ambiant <95% +1
Oedème de jambe unilateral +1
Hémoptysie +1
Chirurgie ou traumatisme de moins de 4 semaines +1
ATCD de TVP ou EP +1
Traitement hormonal (oestrogene) +1
si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2%

Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. doi:10.1001/jama.2017.21904

 



4PEPS

score à 13 variables
calculateur sur ce lien (en anglais)

 
Age < 50 ans ou -2
Age 50-64 ans -1
insuffisance respiratoire chronique -1
Frequence cardiaque <80 -1
Douleur thoracique & dyspnée aigüe +1
Masculin +1
Traitement par oestrogène +2
Antécédant personnel de TVP +2
Syncope +2
Immobilisation dans les 4 semaines précédentes +2
SpO2< 95% +3
Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs +3
L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable +5

Probabilité prétest clinique

  • Tres faible (<2%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS<0
  • Faible (2%-20%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS=0-5 et D-dimer <1.0 μg/mL
  • Modérée (20%-65%): Embolie pulmonaire exclues si 4PEPS = 6-12 et D-dimer level <0.5 μg/mL ou <(age × 0.01) μg/mL
  • Elevée (>65%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS>12 et AngioTDM pulmonaire normale
  

JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2021.0064
Published online March 3, 2021.

 

 

Evaluation paraclinique

D-Dimères

Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève

  • Si la probabilité pré-test est haute
    • ne pas utiliser les D-Dimères
  • Si la probabilité pré-test est intermédiaire
    • un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic
  • Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0
    • un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic

D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191

Echographie clinique en médecine d'urgence (ECMU) multi-organe

si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml

  • ≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire
  • dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque
  • présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs

le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)

 

AngioTDM pulmonaire

Evaluation de la gravité

 Acute Pulmonary Embolism: A Review Yonathan Freund,Fleur Cohen-Aubart,Ben Bloom  PMID: 36194215 DOI: 10.1001/jama.2022.16815

Filière Ambulatoire

  • score HESTIA

Hospitalisation (conventionnelle versus SI)

  •  

(Score PESI simplifié) a supprimer ?

  • dilatation des cavités droites + critere aigu
    •  

Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD)

    •  

BNP et Troponine

    •  

AngioTDM

Traitement

Fibrinolyse

Héparine

AOD

AVK

Bibiographie

Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). 2018 Jan:1-438.  (Systematic Review)

Safety of the combination  of PERC and  YEARS  rules  in  patients  with  low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. . Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. (Original) PMID: 29947451

Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/

 

mise à jour: 07 septembre 2018

Récupérée de « https://admsu.org/wikiDMU/index.php?title=PS:Embolie_pulmonaire&oldid=2987 »