PS:Embolie pulmonaire : Différence entre versions
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== Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement == | == Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement == | ||
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AngioTDM si possible | AngioTDM si possible | ||
− | Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel) | + | Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel) |
− | Thrombolyse si absence de contre indication | + | Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min |
== Probabilité clinique == | == Probabilité clinique == | ||
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=== 4PEPS === | === 4PEPS === | ||
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− | + | score à 13 variables<br/> [https://peps.shinyapps.io/PEPS/ calculateur sur ce lien (en anglais)] | |
| style="text-align: center" | | | style="text-align: center" | | ||
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− | | <50 ans | + | | Age < 50 ans ou |
| style="text-align: center" | '''-2''' | | style="text-align: center" | '''-2''' | ||
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− | | 50-64 ans | + | | Age 50-64 ans |
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| Traitement par oestrogène | | Traitement par oestrogène | ||
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| Antécédant personnel de TVP | | Antécédant personnel de TVP | ||
− | | style="text-align: center" | | + | | style="text-align: center" | '''+2''' |
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| Syncope | | Syncope | ||
− | | style="text-align: center" | | + | | style="text-align: center" | '''+2''' |
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| Immobilisation dans les 4 semaines précédentes | | Immobilisation dans les 4 semaines précédentes | ||
− | | style="text-align: center" | | + | | style="text-align: center" | '''+2''' |
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| SpO2< 95% | | SpO2< 95% | ||
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− | | | + | | Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs |
− | | style="text-align: center" | | + | | style="text-align: center" | '''+3''' |
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− | | | + | | L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable |
− | | style="text-align: center" | | + | | style="text-align: center" | '''+5''' |
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+ | Probabilité prétest clinique | ||
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+ | *Tres faible (<2%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS<0 | ||
+ | *Faible (2%-20%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS=0-5 et D-dimer <1.0 μg/mL | ||
+ | *Modérée (20%-65%): Embolie pulmonaire exclues si 4PEPS = 6-12 et D-dimer level <0.5 μg/mL ou <(age × 0.01) μg/mL | ||
+ | *Elevée (>65%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS>12 et AngioTDM pulmonaire normale | ||
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+ | JAMA Cardiol. doi:[https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2776853?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamacardio.2021.0064 10.1001/jamacardio.2021.0064]<br/> Published online March 3, 2021. | ||
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=== AngioTDM pulmonaire === | === AngioTDM pulmonaire === | ||
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== Evaluation de la gravité == | == Evaluation de la gravité == | ||
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+ | [[File:Ep nh2022.png|upright]] | ||
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+ | [https://doi.org/10.1001/jama.2022.16815 Acute Pulmonary Embolism: A Review Yonathan Freund,Fleur Cohen-Aubart,Ben Bloom PMID: 36194215 DOI: 10.1001/jama.2022.16815] | ||
=== Filière Ambulatoire === | === Filière Ambulatoire === | ||
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=== Hospitalisation (conventionnelle versus SI) === | === Hospitalisation (conventionnelle versus SI) === | ||
− | * | + | * |
− | ==== (Score PESI simplifié) a supprimer ? ==== | + | |
+ | ==== (Score PESI simplifié) a supprimer ? ==== | ||
*dilatation des cavités droites + critere aigu | *dilatation des cavités droites + critere aigu | ||
− | ** | + | ** |
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==== Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD) ==== | ==== Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD) ==== | ||
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==== BNP et Troponine ==== | ==== BNP et Troponine ==== | ||
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==== AngioTDM ==== | ==== AngioTDM ==== | ||
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== Traitement == | == Traitement == | ||
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=== AVK === | === AVK === | ||
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== Bibiographie == | == Bibiographie == | ||
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Safety of the combination of PERC and YEARS rules in patients with low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Original) </span>[https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/R.aspx?U=31264&T=ABSTRACT+81845&L=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29947451?dopt=Abstract PMID: 29947451] | Safety of the combination of PERC and YEARS rules in patients with low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Original) </span>[https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/R.aspx?U=31264&T=ABSTRACT+81845&L=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29947451?dopt=Abstract PMID: 29947451] | ||
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+ | Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/] | ||
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Version actuelle datée du 31 décembre 2022 à 23:54
Fiche incomplète Ne pas utiliser
Sommaire
Algorithme sauf
- femme enceinte
- pédiatrie
- patient sous anticoagulation curative
- AngioTDM pulmonaire contre indiquée (allergie, insuffiance rénale..)
Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement
chapitre à compléter
AngioTDM si possible
Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)
Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min
Probabilité clinique
score de Genève
age > 65 ans | +1 |
ATCD de TVP et/ou EP | +1 |
Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines | +1 |
Cancer actif (ou résolu < 1 an) | +1 |
Douleur jambe unilatérale | +1 |
Hémoptysies | +1 |
Fc: 75/94 bpm | +1 |
Fc >= 95 | +2 |
Douleur à la palpation et oedeme unilatéral de la jambe | +1 |
|
probabilité prétest
- probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%
- probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%
- probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%
Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.PMID: 28688113
règle PERC
age > 50 ans | +1 |
Fc > 100/mn | +1 |
SaO2 en air ambiant <95% | +1 |
Oedème de jambe unilateral | +1 |
Hémoptysie | +1 |
Chirurgie ou traumatisme de moins de 4 semaines | +1 |
ATCD de TVP ou EP | +1 |
Traitement hormonal (oestrogene) | +1 |
si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2% |
Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. doi:10.1001/jama.2017.21904
4PEPS
score à 13 variables |
|
Age < 50 ans ou | -2 |
Age 50-64 ans | -1 |
insuffisance respiratoire chronique | -1 |
Frequence cardiaque <80 | -1 |
Douleur thoracique & dyspnée aigüe | +1 |
Masculin | +1 |
Traitement par oestrogène | +2 |
Antécédant personnel de TVP | +2 |
Syncope | +2 |
Immobilisation dans les 4 semaines précédentes | +2 |
SpO2< 95% | +3 |
Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs | +3 |
L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable | +5 |
Probabilité prétest clinique
|
|
JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2021.0064 |
Evaluation paraclinique
D-Dimères
Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève
- Si la probabilité pré-test est haute
- ne pas utiliser les D-Dimères
- Si la probabilité pré-test est intermédiaire
- un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic
- Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0
- un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic
D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191
Echographie clinique en médecine d'urgence (ECMU) multi-organe
si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml
- ≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire
- dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque
- présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs
le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)
AngioTDM pulmonaire
Evaluation de la gravité
Filière Ambulatoire
- score HESTIA
Hospitalisation (conventionnelle versus SI)
(Score PESI simplifié) a supprimer ?
- dilatation des cavités droites + critere aigu
Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD)
BNP et Troponine
AngioTDM
Traitement
Fibrinolyse
Héparine
AOD
AVK
Bibiographie
Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). 2018 Jan:1-438. (Systematic Review)
Safety of the combination of PERC and YEARS rules in patients with low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. . Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. (Original) PMID: 29947451
Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/