PS:Embolie pulmonaire : Différence entre versions

Version actuelle datée du 31 décembre 2022 à 23:54

Fiche incomplète Ne pas utiliser

Algorithme sauf

femme enceinte
pédiatrie
patient sous anticoagulation curative
AngioTDM pulmonaire contre indiquée (allergie, insuffiance rénale..)

Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement

chapitre à compléter

AngioTDM si possible

Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)

Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min

Probabilité clinique

score de Genève

age > 65 ans	+1
ATCD de TVP et/ou EP	+1
Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines	+1
Cancer actif (ou résolu < 1 an)	+1
Douleur jambe unilatérale	+1
Hémoptysies	+1
Fc: 75/94 bpm	+1
Fc >= 95	+2
Douleur à la palpation et oedeme unilatéral de la jambe	+1
<2 : probabilité clinique faible 2-4: probabilité clinique intermédiaire >4: probabilité clinique forte

probabilité prétest

probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%
probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%
probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%

Simplified geneve score pretest.png

Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.PMID: 28688113

règle PERC

age > 50 ans	+1
Fc > 100/mn	+1
SaO2 en air ambiant <95%	+1
Oedème de jambe unilateral	+1
Hémoptysie	+1
Chirurgie ou traumatisme de moins de 4 semaines	+1
ATCD de TVP ou EP	+1
Traitement hormonal (oestrogene)	+1
si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2%

Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. doi:10.1001/jama.2017.21904

4PEPS

score à 13 variables calculateur sur ce lien (en anglais)
Age < 50 ans ou	-2
Age 50-64 ans	-1
insuffisance respiratoire chronique	-1
Frequence cardiaque <80	-1
Douleur thoracique & dyspnée aigüe	+1
Masculin	+1
Traitement par oestrogène	+2
Antécédant personnel de TVP	+2
Syncope	+2
Immobilisation dans les 4 semaines précédentes	+2
SpO2< 95%	+3
Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs	+3
L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable	+5
Probabilité prétest clinique Tres faible (<2%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS<0 Faible (2%-20%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS=0-5 et D-dimer <1.0 μg/mL Modérée (20%-65%): Embolie pulmonaire exclues si 4PEPS = 6-12 et D-dimer level <0.5 μg/mL ou <(age × 0.01) μg/mL Elevée (>65%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS>12 et AngioTDM pulmonaire normale
JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2021.0064 Published online March 3, 2021.

Evaluation paraclinique

D-Dimères

Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève

Si la probabilité pré-test est haute
- ne pas utiliser les D-Dimères
Si la probabilité pré-test est intermédiaire
- un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic
Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0
- un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic

D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191

Echographie clinique en médecine d'urgence (ECMU) multi-organe

si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml

≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire
dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque
présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs

le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)

AngioTDM pulmonaire

Evaluation de la gravité

Acute Pulmonary Embolism: A Review Yonathan Freund,Fleur Cohen-Aubart,Ben Bloom PMID: 36194215 DOI: 10.1001/jama.2022.16815

Filière Ambulatoire

score HESTIA

Hospitalisation (conventionnelle versus SI)

(Score PESI simplifié) a supprimer ?

dilatation des cavités droites + critere aigu

Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD)

BNP et Troponine

AngioTDM

Traitement

Fibrinolyse

Héparine

AOD

AVK

Bibiographie

Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). 2018 Jan:1-438. (Systematic Review)

Safety of the combination of PERC and YEARS rules in patients with low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. . Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. (Original) PMID: 29947451

Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/

mise à jour: 07 septembre 2018

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 [[File:Embolie pulmonaire.jpeg|750x660px|Embolie pulmonaire.jpeg]]
 == Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement ==
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 AngioTDM si possible
-Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)
+Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)
-Thrombolyse si absence de contre indication
+Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min
 == Probabilité clinique ==
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 <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblAuthors">Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.</span>[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28688113?dopt=Abstract PMID: 28688113]
 === règle PERC ===
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 Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. [https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2672630 doi:10.1001/jama.2017.21904]
+&nbsp;
+=== 4PEPS ===
+{| style="width: 550px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
+|-
+|
+score à 13 variables<br/> [https://peps.shinyapps.io/PEPS/ calculateur sur ce lien (en anglais)]
+| style="text-align: center" | &nbsp;
+|-
+| Age < 50 ans ou
+| style="text-align: center" | '''-2'''
+|-
+| Age 50-64 ans
+| style="text-align: center" | '''-1'''
+|-
+| insuffisance respiratoire chronique
+| style="text-align: center" | '''-1'''
+|-
+| Frequence cardiaque <80
+| style="text-align: center" | '''-1'''
+|-
+| Douleur thoracique & dyspnée aigüe
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+| Masculin
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+| Traitement par oestrogène
+| style="text-align: center" | '''+2'''
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+| Antécédant personnel de TVP
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+| Syncope
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+| Immobilisation dans les 4 semaines précédentes
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+| SpO2< 95%
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+| Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs
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+| L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable
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+|-
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+Probabilité prétest clinique
+*Tres faible (<2%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS<0
+*Faible (2%-20%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS=0-5 et D-dimer <1.0 μg/mL
+*Modérée (20%-65%): Embolie pulmonaire exclues si 4PEPS = 6-12 et D-dimer level <0.5 μg/mL ou <(age × 0.01) μg/mL
+*Elevée (>65%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS>12 et AngioTDM pulmonaire normale
+| style="text-align: center" | &nbsp;
+|-
+|
+JAMA Cardiol. doi:[https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2776853?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamacardio.2021.0064 10.1001/jamacardio.2021.0064]<br/> Published online March 3, 2021.
+| style="text-align: center" | &nbsp;
+|}
+&nbsp;
 == Evaluation paraclinique ==
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 === AngioTDM pulmonaire ===
 == Evaluation de la gravité ==
+[[File:Ep nh2022.png|upright]]
+&nbsp;[https://doi.org/10.1001/jama.2022.16815 Acute Pulmonary Embolism: A Review Yonathan Freund,Fleur Cohen-Aubart,Ben Bloom&nbsp; PMID: 36194215 DOI: 10.1001/jama.2022.16815]
 === Filière Ambulatoire ===
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 === Hospitalisation (conventionnelle versus SI) ===
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-==== (Score PESI simplifié) a supprimer ? ====
+==== (Score PESI simplifié) a supprimer&nbsp;? ====
 *dilatation des cavités droites + critere aigu
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 ==== Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD) ====
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 ==== BNP et Troponine ====
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 ==== AngioTDM ====
 == Traitement ==
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 === AVK ===
 == Bibiographie ==
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 Safety of the combination&nbsp; of PERC and&nbsp; YEARS&nbsp; rules&nbsp; in&nbsp; patients&nbsp; with&nbsp; low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Original) </span>[https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/R.aspx?U=31264&T=ABSTRACT+81845&L=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29947451?dopt=Abstract PMID: 29947451]
+Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/]
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