'''A jeun : Propofol ou Kétamine'''<br/> '''Non à jeun : Ketamine'''
'''A jeun : Propofol ou Kétamine'''<br/> '''Non à jeun : Ketamine'''
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== Indications de la SAP selon degré d’urgence ==
== [[File:POS80.png|right|POS 80.png|link=]]Indications de la SAP selon degré d’urgence ==
La SAP est une alternative aux techniques d’ALR, et d’anesthésie générale. Avant toute SAP, se mettre en contact avec l’anesthésiste/chirurgien orthopédique afin d’en valider l’indication, la réalisation et le degré d’urgence :<br/> • En extrême urgence : réduction avant radiographie (RX) de fracture fermée très déplacée et/ou luxation avec souffrance cutanée ou vasculaire<br/> • En urgence : Réduction de fracture fermée déformée après RX<br/> • En semi-urgence : réduction de luxation d’épaule surtout si 1er épisode, luxation >4h, patient musclé, échec 1ere tentative de réduction hors SAP, anxiété, hyperalgie, déficit sensitif après RX (vérifier absence de fracture ou refend)
La SAP est une alternative aux techniques d’ALR, et d’anesthésie générale. Avant toute SAP, se mettre en contact avec l’anesthésiste/chirurgien orthopédique afin d’en valider l’indication, la réalisation et le degré d’urgence :<br/> • En extrême urgence : réduction avant radiographie (RX) de fracture fermée très déplacée et/ou luxation avec souffrance cutanée ou vasculaire<br/> • En urgence : Réduction de fracture fermée déformée après RX<br/> • En semi-urgence : réduction de luxation d’épaule surtout si 1er épisode, luxation >4h, patient musclé, échec 1ere tentative de réduction hors SAP, anxiété, hyperalgie, déficit sensitif après RX (vérifier absence de fracture ou refend)
| '''A jeun : Propofol ou Kétamine<br/> Non à jeun : Ketamine'''
| '''A jeun : Propofol ou Kétamine<br/> Non à jeun : Ketamine'''
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Le propofol ne peut s’envisager que chez le sujet jeune, sans comorbidités et à jeun. Dans tous les autres cas préférer la kétamine.
Le propofol ne peut s’envisager que chez le sujet jeune, sans comorbidités et à jeun. Dans tous les autres cas préférer la kétamine.
=== TITRATION PROPOFOL (PPF) IVL ===
=== TITRATION PROPOFOL (PPF) IVL ===
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*Allergies croisées : œufs/soja/arachides
*Allergies croisées : œufs/soja/arachides
*Délai action : 3 min
*Délai action : 3 min
*Durée action : 5 min
*Durée action : 5 min
=== TITRATION KETAMINE IVL ===
=== TITRATION KETAMINE IVL ===
*Kétamine seule en IV très lente ou après titration morphinique préalable ≥10 mg : 0,5 mg/kg renouvelable une fois à 5 min (Dose max : 1mg/kg)
*Kétamine seule en IV très lente ou après titration morphinique préalable ≥10 mg : 0,5 mg/kg renouvelable à 5 min (Dose max : 1 à 1,5 mg/kg)
*Sinon Midazolam 0,015 à 0,03 mg/kg max puis Kétamine 0,5 mg/kg renouvelable une fois à 5 min (Dose max : 1mg/kg)
*Sinon Midazolam 0,015 à 0,03 mg/kg max puis Kétamine 0,5 mg/kg renouvelable à 5 min (Dose max : 1 à 1.5 mg/kg)
**½ dose chez la personne âgée (Kétamine : 0,25 à 0,5mg/kg)
**½ dose chez la personne âgée, ≥75 ans (Kétamine : 0,25 à 0,5mg/kg)
POS 80.pngIndications de la SAP selon degré d’urgence
La SAP est une alternative aux techniques d’ALR, et d’anesthésie générale. Avant toute SAP, se mettre en contact avec l’anesthésiste/chirurgien orthopédique afin d’en valider l’indication, la réalisation et le degré d’urgence : • En extrême urgence : réduction avant radiographie (RX) de fracture fermée très déplacée et/ou luxation avec souffrance cutanée ou vasculaire • En urgence : Réduction de fracture fermée déformée après RX • En semi-urgence : réduction de luxation d’épaule surtout si 1er épisode, luxation >4h, patient musclé, échec 1ere tentative de réduction hors SAP, anxiété, hyperalgie, déficit sensitif après RX (vérifier absence de fracture ou refend)
Situations à vigilance particulière lors de la SAP par l’urgentiste
• Patient non à jeun et/ou vomissements • Facteurs de ventilation/intubation difficile : rachis cervical raide ou court, barbe, micrognathie, macroglossie, trachéomalacie, obésité, syndrome d’apnée du sommeil, ouverture de bouche <3,5cm, distance thyro-mentonière <6,5cm, score de Mallampati ≥3, ATCD IOT difficile
Contre-indications à la SAP par l’urgentiste
• Comorbidités sévères : Score ASA ≥ III (Cf. Annexe 2) • Obésité sévère et morbide : IMC ≥ 35 • Intoxications associées : alcoolisation aigüe, prise de stupéfiant • Troubles de vigilance • Grossesse quel que soit le terme
Jeûne pré-procédure
Délais à respecter systématiquement en cas d’usage de Propofol : • Liquides : 2h • Boissons pulpées/lactées : 3h • Solides : 6h Ces délais sont à nuancer vis à vis de l’heure du traumatisme qui entraine un iléus réflexe. Exemple : patient vu à 18h aux urgences, dernier repas solide à 12h et traumatisme à 14h, le patient sera considéré à jeun à partir de 20h. Concernant le Midazolam et la Kétamine : • Jeûne pré procédure non obligatoire • Néanmoins, voire à la baisse les posologies en fonction de l’heure du dernier repas notamment si <3h
Molécules utilisées
A jeun : Propofol ou Kétamine Non à jeun : Ketamine
Le propofol ne peut s’envisager que chez le sujet jeune, sans comorbidités et à jeun. Dans tous les autres cas préférer la kétamine.
TITRATION PROPOFOL (PPF) IVL
1 mg/Kg, attendre 3 min (puis 0,5 mg/kg toutes les 5 min si échec sédation)
Dose max : 2mg/kg au total
Allergies croisées : œufs/soja/arachides
Délai action : 3 min
Durée action : 5 min
TITRATION KETAMINE IVL
Kétamine seule en IV très lente ou après titration morphinique préalable ≥10 mg : 0,5 mg/kg renouvelable à 5 min (Dose max : 1 à 1,5 mg/kg)
Sinon Midazolam 0,015 à 0,03 mg/kg max puis Kétamine 0,5 mg/kg renouvelable à 5 min (Dose max : 1 à 1.5 mg/kg)
½ dose chez la personne âgée, ≥75 ans (Kétamine : 0,25 à 0,5mg/kg)
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