« PS:Les plaies de la main » : différence entre les versions

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Les lésions tendineuses doivent être vues dans les 72h pour le risque infectieux&nbsp;<br>Faire des radiographies de la main si suspicion de corps étranger.<br>Attention : la suture peut se rompre secondairement jusqu’à deux mois après réparation (demander au patient de ne pas « tester la solidité » de sa suture)<br>Toutes les plaies doivent bénéficier d’un examen moteur et sensitif.
 
*Les lésions tendineuses doivent être vues dans les 72h pour le risque infectieux&nbsp;
*Faire des radiographies de la main si suspicion de corps étranger.
*Attention : la suture peut se rompre secondairement jusqu’à deux mois après réparation (demander au patient de ne pas « tester la solidité » de sa suture)
*Toutes les plaies doivent bénéficier d’un examen moteur et sensitif.
 
== Face dorsale : appareil extenseur ==
== Face dorsale : appareil extenseur ==
La face dorsale est plus à risque de lésion tendineuse car les tendons sont sous cutanés&nbsp;<br>Durée de cicatrisation extenseurs : 5 semaines&nbsp;


<br>Une lésion tendineuse partielle n’entraine pas de déficit (jusqu’à 90 % de section). La rupture totale peut survenir secondairement sur un tendon déjà lésé.
*La face dorsale est plus à risque de lésion tendineuse car les tendons sont sous cutanés&nbsp;
*Durée de cicatrisation extenseurs : 5 semaines&nbsp;
 
*Une lésion tendineuse partielle n’entraine pas de déficit (jusqu’à 90 % de section). La rupture totale peut survenir secondairement sur un tendon déjà lésé.


TOUTE PLAIE DORSALE EN REGARD D’UNE ARTICULATION ET DONT LE FOND N’EST PAS VISIBLE (= PROFOND) &nbsp;=&gt; EXPLORATION sous anesthésie locale (MEME SANS DEFICIT INITIAL)[[Fichier:Palie main dorsale schema.png|300px|right|thumb]]
TOUTE PLAIE DORSALE EN REGARD D’UNE ARTICULATION ET DONT LE FOND N’EST PAS VISIBLE (= PROFOND) &nbsp;=&gt; EXPLORATION sous anesthésie locale (MEME SANS DEFICIT INITIAL)[[Fichier:Palie main dorsale schema.png|200px|right|thumb]]
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 45.9586%; height: 228px;" border="1"  
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 45.9586%; height: 228px;" border="1"
|- style="height: 23px;"
|- style="height: 23px;"
| style="width: 10.2549%; height: 23px;" | zone 1 & 2
| style="width: 10.2549%; height: 23px;" | zone 1 & 2
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| style="width: 43.2225%; height: 23px;" | Tendons sous le retinaculum&nbsp;
| style="width: 43.2225%; height: 23px;" | Tendons sous le retinaculum&nbsp;
|}
|}
&nbsp;[[Fichier:Plaie pouce schema.png|200px|right|thumb]]
SUR LE POUCE : 3 tendons face dorsale :&nbsp;<br>
*Long abducteur du pouce : base de M1&nbsp;<br>
*Court extenseur &nbsp;du pouce : base de P1<br>
*Long extenseur du pouce : base de P2 ( trajet à 90° en partant du poignet)
*NB : Court abducteur = partie latérale de base de P1&nbsp;
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 100%;"
|-
| style="width: 50%;" | [[Fichier:Plaie main schema2.png|300px|thumb]]
| style="width: 50%;" |
Les Juncturas
*Lors d’une plaie de l’extenseur en proximal par rapport aux juncturas : l’extension peut être effective grâce aux juncturas et à la transmission du geste par les autres doigts.
*Si plaie en amont des juncturas et lésion de la bandelette médial de l’extenseur : la MCP ne s’étendra pas mais l’ IPP s’étendra de part les interosseux qui vont donner des extensions sur le tendon de l’extenseur.&nbsp;
|}
=== Schéma de la position des tendons fléchisseurs et extenseurs du doigt long ===
[[Fichier:Plaie main anatomie schema.png]]
=== Testing de l'appareil extenseur ===
==== Doigts longs ====
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 100%; height: 138px;" border="1"
|- style="height: 46px;"
| style="width: 50%; height: 46px;" | Extenseur commun des doigts
| style="width: 50%; height: 46px;" |
*Bandelette médiane : extension IPP
*Bandelettes latérales : extension des IPD&nbsp;
|-
| style="width: 50%;" |
| style="width: 50%;" |
|- style="height: 69px;"
| style="width: 50%; height: 69px;" | Extenseur propre du II et V&nbsp;
| style="width: 50%; height: 69px;" | Extension contrariée, en maintenant 3 et 4 en flexion pour neutraliser l’extenseur commun<br>Se rattache à la dossière des interosseux&nbsp;
|- style="height: 23px;"
| style="width: 50%; height: 23px;" | Inter-osseux&nbsp;
| style="width: 50%; height: 23px;" | Abduction ou adduction contre résistance&nbsp;
|}
==== Pouce ====
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1"
|-
| style="width: 50%;" |
*Long abducteur du pouce
*Court abducteur
| style="width: 50%;" | [[Fichier:Plaie pouce photo.png|150px|right|thumb]]pouce perpendiculaire à la paume de main<br>Pousser le pouce vers l’extérieur&nbsp;
|-
| style="width: 50%;" | Long extenseur&nbsp;
| style="width: 50%;" | Main à plat, décoller le pouce de la table + rétropulsion contre résistance = rétropulsion de la colonne de pouce + adduction
|-
| style="width: 50%;" | Court extenseur&nbsp;
| style="width: 50%;" | Extension contrariée de l’IP, MCP fléchie
|}
[[Fichier:Plaie pouce testing.png|300px|right|thumb]]
ATTENTION : pour tester le long extenseur du pouce = rétropulsion du pouce + adduction
S’il est lésé, l’IP peut quand même s’étendre car les muscles ténariens hormis l’opposant (adducteur, court abducteur et court fléchisseur) donnent des extensions sur la bandelette de l’extenseur et vont participer à la mobilité de l’IP.
Tous les muscles hormis les lombricaux et inter-osseux sont innervés par le nerf radial.&nbsp;
== Face palmaire : appareil fléchisseur ==
*Structures protégées par un bourrelet graisseux, mais lésions souvent multiples &nbsp;: tendineuse, vasculaire, nerveuse (la plus fréquente).&nbsp;<br>
*Durée de cicatrisation : 3 mois<br>
*Les plaies tangentielles ne donnent normalement pas de lésions sous-jacentes.&nbsp;<br>
*TOUTE PLAIE PALMAIRE PROFONDE DOIT ETRE EXPLOREE AU BO si risque d’atteinte de structure<br>
*Les sections des petits afférents sensitifs (ex : radial) donne une sensibilité au froid Invalidante !
*Face palmaire = gaines synoviales et ostéo-fibreuses comprenant les tendons.<br>
*Le tendon fléchisseur est engainé dans des poulies à la structure osseuse : la poulie A2 (IPP) et A4 (P2) sont les plus importantes. Leur rupture entraine une perte de la course du tendon avec formation d’un arc avec possiblement une rétraction et un déficit.
*Attention à la position initiale du doigt : si doigt en flexion, la section du tendon ne sera pas en regard de la plaie si vous examinez le doigt tendu.[[Fichier:Plaie main palmaire schema.png|200px|right|thumb]]
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 44.3609%; height: 180px;" border="1"
|-
| style="width: 19.2797%;" | zone 1
| style="width: 80.7203%;" | Fléchisseurs profonds uniquement
|-
| style="width: 19.2797%;" | zone 2
| style="width: 80.7203%;" | Fléchisseurs profonds et superficiels, nerf
|-
| style="width: 19.2797%;" | zone 3
| style="width: 80.7203%;" | Plaie vasculaire, tendons non gainés, nerf
|-
| style="width: 19.2797%;" | zone 4
| style="width: 80.7203%;" | Canal carpien : nerf médian
|-
| style="width: 19.2797%;" | zone 5
| style="width: 80.7203%;" | Jonction musculo-tendineuse
|-
| style="width: 19.2797%;" | P1
| style="width: 80.7203%;" | Extrémité distale long fléchisseur sur P2
|-
| style="width: 19.2797%;" | P2
| style="width: 80.7203%;" | Tendon court fléchisseur sur P1&nbsp;
|-
| style="width: 19.2797%;" | P3
| style="width: 80.7203%;" | Passage du tendon long fléchisseur
|}
'''La zone 2''' est appelé No man’s land :&nbsp;<br>c’est une zone beaucoup moins bien vascularisée pour les tendons, à haut risque de difficultés ou d’échec chirurgicale de suture des fléchisseurs. C’est aussi la zone de chiasma des fléchisseurs.
Un seul tendon extrinsèque assure la flexion du pouce : le long fléchisseur du pouce.
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1"
|-
| style="width: 50%;" |
L’atteinte de la gaine des fléchisseurs est à l’origine de l’installation d’un phlegmon si la plaie est à risque infectieux. En effet, l’infection diffuse sur l’ensemble du doigt via la gaine<br>
Il peut y avoir une bascule entre le pouce et l’auriculaire, car leurs gaines se rejoignent au niveau du poignet.
| style="width: 50%;" | [[Fichier:Plaie main palmaire schema2.png|300px|thumb]]
|-
| style="width: 50%;" | Attention à la position de la main / des doigts lors du traumatisme :&nbsp;<br>Lors d’une plaie survenant le doigt en flexion, la plaie tendineuse peut ne pas être visible en extension car à distance de l’orifice de la plaie.
| style="width: 50%;" | [[Fichier:Plaie main palmaire schema3.png|300px|thumb]]
|}
=== Testing de l'appareil fléchisseur ===
[[Fichier:Main plaie palmaire testing.png|center]]
==== Doigts longs ====
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1"
|-
| style="width: 50%;" | Fléchisseur commun profond des doigts longs<br>ddd(FCP) &nbsp;
| style="width: 50%;" | Flexion de L’IPD (P3 sur P2)&nbsp;
|-
| style="width: 50%;" | Fléchisseur superficiel&nbsp;
| style="width: 50%;" | Maintenir les autres doigts en extension pour bloquer le MCP et faire fléchir l’ IPP&nbsp;
|}
==== Pouce ====
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1"
|-
| style="width: 50%;" | Long fléchisseur du pouce&nbsp;
| style="width: 50%;" | Flexion contre résistance de l’IP&nbsp;
|-
| style="width: 50%;" | Court fléchisseur
| style="width: 50%;" | Flexion MCP – IP tendue&nbsp;
|}
== Testing de la sensibilité ==
[[Fichier:Main sensibilite01.png]][[Fichier:Main sensibilite02.png]]
{| class="wikitable" style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1"
|-
| style="width: 33.3333%; text-align: center;" | Nerf
| style="width: 33.3333%; text-align: center;" | Sensibilité
| style="width: 33.3333%; text-align: center;" | Motricité
|-
| style="width: 33.3333%;" | nerf médian
| style="width: 33.3333%;" | Pulpe des 2ème et 3ème doigt
| style="width: 33.3333%;" | Opposant du pouce &nbsp;pince pouce index&nbsp;
|-
| style="width: 33.3333%;" | nerf ulnaire
| style="width: 33.3333%;" | 4ème doigt et partie médiale du 5ème&nbsp;
| style="width: 33.3333%;" | 1ère interosseux dorsal (index) : écarter contre résistance&nbsp;<br>Signe de Froment
|-
| style="width: 33.3333%;" | nerf radial
| style="width: 33.3333%;" | Face dorsale de la 1ère commissure - tabatière
| style="width: 33.3333%;" | Releveur du poignet
|}
NB : les muscles thénariens dont fait partie l’opposant du pouce sont à la fois innervés par le nerf médian et ulnaire = variations anatomiques fréquentes<br>Le seul muscle qui est toujours innervé par le médian est le court abducteur du pouce à la différence de l’opposant. Pour tester le médian : tester le court abducteur du pouce.
== Mise à jour : février 2025 ==

Dernière version du 19 février 2025 à 15:44

  • Les lésions tendineuses doivent être vues dans les 72h pour le risque infectieux 
  • Faire des radiographies de la main si suspicion de corps étranger.
  • Attention : la suture peut se rompre secondairement jusqu’à deux mois après réparation (demander au patient de ne pas « tester la solidité » de sa suture)
  • Toutes les plaies doivent bénéficier d’un examen moteur et sensitif.

Face dorsale : appareil extenseur

  • La face dorsale est plus à risque de lésion tendineuse car les tendons sont sous cutanés 
  • Durée de cicatrisation extenseurs : 5 semaines 
  • Une lésion tendineuse partielle n’entraine pas de déficit (jusqu’à 90 % de section). La rupture totale peut survenir secondairement sur un tendon déjà lésé.

TOUTE PLAIE DORSALE EN REGARD D’UNE ARTICULATION ET DONT LE FOND N’EST PAS VISIBLE (= PROFOND)  => EXPLORATION sous anesthésie locale (MEME SANS DEFICIT INITIAL)

zone 1 & 2 Bandelettes latérales de l’extenseur 
zone 3 & 4 Bandelette médiane  de l’extenseur
zone 4 Insertion lombricaux si plaie latérale
zone 5 Lames sagittales des extenseurs, tendons des interosseux (s’insèrent plutôt à la partie distale de la MP, mais longent la capsule). Eléments + capsule sont sous-cutanés
zone 6 Junctura tendinorum, corps musculaires des lombricaux 
zone 7 Tendons sous le retinaculum 

 

SUR LE POUCE : 3 tendons face dorsale : 

  • Long abducteur du pouce : base de M1 
  • Court extenseur  du pouce : base de P1
  • Long extenseur du pouce : base de P2 ( trajet à 90° en partant du poignet)
  • NB : Court abducteur = partie latérale de base de P1 

Les Juncturas

  • Lors d’une plaie de l’extenseur en proximal par rapport aux juncturas : l’extension peut être effective grâce aux juncturas et à la transmission du geste par les autres doigts.
  • Si plaie en amont des juncturas et lésion de la bandelette médial de l’extenseur : la MCP ne s’étendra pas mais l’ IPP s’étendra de part les interosseux qui vont donner des extensions sur le tendon de l’extenseur. 

Schéma de la position des tendons fléchisseurs et extenseurs du doigt long

Testing de l'appareil extenseur

Doigts longs

Extenseur commun des doigts
  • Bandelette médiane : extension IPP
  • Bandelettes latérales : extension des IPD 
Extenseur propre du II et V  Extension contrariée, en maintenant 3 et 4 en flexion pour neutraliser l’extenseur commun
Se rattache à la dossière des interosseux 
Inter-osseux  Abduction ou adduction contre résistance 

Pouce

  • Long abducteur du pouce
  • Court abducteur
pouce perpendiculaire à la paume de main
Pousser le pouce vers l’extérieur 
Long extenseur  Main à plat, décoller le pouce de la table + rétropulsion contre résistance = rétropulsion de la colonne de pouce + adduction
Court extenseur  Extension contrariée de l’IP, MCP fléchie

ATTENTION : pour tester le long extenseur du pouce = rétropulsion du pouce + adduction

S’il est lésé, l’IP peut quand même s’étendre car les muscles ténariens hormis l’opposant (adducteur, court abducteur et court fléchisseur) donnent des extensions sur la bandelette de l’extenseur et vont participer à la mobilité de l’IP.

Tous les muscles hormis les lombricaux et inter-osseux sont innervés par le nerf radial. 

Face palmaire : appareil fléchisseur

  • Structures protégées par un bourrelet graisseux, mais lésions souvent multiples  : tendineuse, vasculaire, nerveuse (la plus fréquente). 
  • Durée de cicatrisation : 3 mois
  • Les plaies tangentielles ne donnent normalement pas de lésions sous-jacentes. 
  • TOUTE PLAIE PALMAIRE PROFONDE DOIT ETRE EXPLOREE AU BO si risque d’atteinte de structure
  • Les sections des petits afférents sensitifs (ex : radial) donne une sensibilité au froid Invalidante !
  • Face palmaire = gaines synoviales et ostéo-fibreuses comprenant les tendons.
  • Le tendon fléchisseur est engainé dans des poulies à la structure osseuse : la poulie A2 (IPP) et A4 (P2) sont les plus importantes. Leur rupture entraine une perte de la course du tendon avec formation d’un arc avec possiblement une rétraction et un déficit.
  • Attention à la position initiale du doigt : si doigt en flexion, la section du tendon ne sera pas en regard de la plaie si vous examinez le doigt tendu.
zone 1 Fléchisseurs profonds uniquement
zone 2 Fléchisseurs profonds et superficiels, nerf
zone 3 Plaie vasculaire, tendons non gainés, nerf
zone 4 Canal carpien : nerf médian
zone 5 Jonction musculo-tendineuse
P1 Extrémité distale long fléchisseur sur P2
P2 Tendon court fléchisseur sur P1 
P3 Passage du tendon long fléchisseur

La zone 2 est appelé No man’s land : 
c’est une zone beaucoup moins bien vascularisée pour les tendons, à haut risque de difficultés ou d’échec chirurgicale de suture des fléchisseurs. C’est aussi la zone de chiasma des fléchisseurs.

Un seul tendon extrinsèque assure la flexion du pouce : le long fléchisseur du pouce.

L’atteinte de la gaine des fléchisseurs est à l’origine de l’installation d’un phlegmon si la plaie est à risque infectieux. En effet, l’infection diffuse sur l’ensemble du doigt via la gaine

Il peut y avoir une bascule entre le pouce et l’auriculaire, car leurs gaines se rejoignent au niveau du poignet.

Attention à la position de la main / des doigts lors du traumatisme : 
Lors d’une plaie survenant le doigt en flexion, la plaie tendineuse peut ne pas être visible en extension car à distance de l’orifice de la plaie.

Testing de l'appareil fléchisseur

Doigts longs

Fléchisseur commun profond des doigts longs
ddd(FCP)   		Flexion de L’IPD (P3 sur P2) 
Fléchisseur superficiel  Maintenir les autres doigts en extension pour bloquer le MCP et faire fléchir l’ IPP 

Pouce

Long fléchisseur du pouce  Flexion contre résistance de l’IP 
Court fléchisseur Flexion MCP – IP tendue 

Testing de la sensibilité


Nerf Sensibilité Motricité
nerf médian Pulpe des 2ème et 3ème doigt Opposant du pouce  pince pouce index 
nerf ulnaire 4ème doigt et partie médiale du 5ème  1ère interosseux dorsal (index) : écarter contre résistance 
Signe de Froment
nerf radial Face dorsale de la 1ère commissure - tabatière Releveur du poignet

NB : les muscles thénariens dont fait partie l’opposant du pouce sont à la fois innervés par le nerf médian et ulnaire = variations anatomiques fréquentes
Le seul muscle qui est toujours innervé par le médian est le court abducteur du pouce à la différence de l’opposant. Pour tester le médian : tester le court abducteur du pouce.

Mise à jour : février 2025

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