« PS:Embolie pulmonaire » : différence entre les versions

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== Algorithme ==
== Algorithme sauf ==
 
*femme enceinte
*pédiatrie
*patient sous anticoagulation curative
*AngioTDM pulmonaire contre indiquée (allergie, insuffiance rénale..)


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[[File:Embolie pulmonaire.jpeg|750x660px|Embolie pulmonaire.jpeg]]


== Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement ==
== Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement ==
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AngioTDM si possible
AngioTDM si possible


Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)
Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)


Thrombolyse si absence de contre indication
Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min


== Probabilité clinique ==
== Probabilité clinique ==
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| Cancer actif (ou résolu < 1 an)<br/>
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| Douleur jambe unilatérale
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*<2&nbsp;: probabilité clinique faible
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*2-4: probabilité clinique intermédiaire
*2-4: probabilité clinique intermédiaire  
*>4: probabilité clinique forte
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=== probabilité prétest ===
=== probabilité prétest ===


*probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%
*probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%  
*probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%
*probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%  
*probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%
*probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%  


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<span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblAuthors">Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.</span>[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28688113?dopt=Abstract PMID: 28688113]
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=== règle PERC ===
=== règle PERC ===
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| colspan="2" | si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2%
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Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. [https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2672630 doi:10.1001/jama.2017.21904]
Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. [https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2672630 doi:10.1001/jama.2017.21904]
&nbsp;
=== 4PEPS ===
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|-
|
score à 13 variables<br/> [https://peps.shinyapps.io/PEPS/ calculateur sur ce lien (en anglais)]
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| Age < 50 ans ou
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| Age 50-64 ans
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| insuffisance respiratoire chronique
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| Frequence cardiaque <80
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| Douleur thoracique & dyspnée aigüe
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| Masculin
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| Traitement par oestrogène
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| Antécédant personnel de TVP
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| Syncope
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| Immobilisation dans les 4 semaines précédentes
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| SpO2< 95%
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| Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs
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| L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable
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|-
|
Probabilité prétest clinique
*Tres faible (<2%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS<0
*Faible (2%-20%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS=0-5 et D-dimer <1.0 μg/mL
*Modérée (20%-65%): Embolie pulmonaire exclues si 4PEPS = 6-12 et D-dimer level <0.5 μg/mL ou <(age × 0.01) μg/mL
*Elevée (>65%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS>12 et AngioTDM pulmonaire normale
| style="text-align: center" | &nbsp;
|-
|
JAMA Cardiol. doi:[https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2776853?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamacardio.2021.0064 10.1001/jamacardio.2021.0064]<br/> Published online March 3, 2021.
| style="text-align: center" | &nbsp;
|}
&nbsp;


== Evaluation paraclinique ==
== Evaluation paraclinique ==
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Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève
Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève


*Si la probabilité pré-test est haute
*Si la probabilité pré-test est haute  
**ne pas utiliser les D-Dimères
**ne pas utiliser les D-Dimères  
*Si la probabilité pré-test est intermédiaire
*Si la probabilité pré-test est intermédiaire  
**un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic
**un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic  
*Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0
*Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0  
**un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic
**un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic  


D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acem.13191/pdf Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191]
D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acem.13191/pdf Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191]
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si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml
si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml


*≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire
*≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire  
*dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque
*dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque  
*présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs
*présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs  


le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)
le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)


&nbsp;


=== AngioTDM pulmonaire ===


=== AngioTDM pulmonaire ===


== Evaluation de la gravité ==
== Evaluation de la gravité ==


=== Score PESI simplifié ===
[[File:Ep nh2022.png|upright]]
 
&nbsp;[https://doi.org/10.1001/jama.2022.16815 Acute Pulmonary Embolism: A Review Yonathan Freund,Fleur Cohen-Aubart,Ben Bloom&nbsp; PMID: 36194215 DOI: 10.1001/jama.2022.16815]


=== Echographie Clinique en Médecine d'Urgence ===
=== Filière Ambulatoire ===


=== BNP et Troponine ===
*score HESTIA


== Traitement et orientation ==
=== Hospitalisation (conventionnelle versus SI) ===
 
*&nbsp;
 
==== (Score PESI simplifié) a supprimer&nbsp;? ====
 
*dilatation des cavités droites + critere aigu
**&nbsp; 
 
==== Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD) ====
 
*
**&nbsp; 
 
==== BNP et Troponine ====
 
*
**&nbsp; 
 
==== AngioTDM ====
 
== Traitement ==


=== Fibrinolyse ===
=== Fibrinolyse ===
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=== AVK ===
=== AVK ===


=== Filière Ambulatoire ===
=== Hospitalisation ===


== Bibiographie ==
== Bibiographie ==


Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment.&nbsp;<span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [https://www.cadth.ca/optimal-strategies-diagnosis-acute-pulmonary-embolism (CADTH). 2018 Jan:1-438.]</span>[https://www.cadth.ca/optimal-strategies-diagnosis-acute-pulmonary-embolism &nbsp; <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Systematic Review)</span>]  
Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment.&nbsp;<span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [https://www.cadth.ca/optimal-strategies-diagnosis-acute-pulmonary-embolism (CADTH). 2018 Jan:1-438.]</span>[https://www.cadth.ca/optimal-strategies-diagnosis-acute-pulmonary-embolism &nbsp; <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Systematic Review)</span>]


Safety of the combination&nbsp; of PERC and&nbsp; YEARS&nbsp; rules&nbsp; in&nbsp; patients&nbsp; with&nbsp; low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Original) </span>[https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/R.aspx?U=31264&T=ABSTRACT+81845&L=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29947451?dopt=Abstract PMID: 29947451]
Safety of the combination&nbsp; of PERC and&nbsp; YEARS&nbsp; rules&nbsp; in&nbsp; patients&nbsp; with&nbsp; low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. <span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblTitle" style="font-weight:bold">. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblSource">Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. </span><span id="ctl00_ContentPlaceHolder_ctl00_lblArticleType" style="font-style:italic">(Original) </span>[https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/R.aspx?U=31264&T=ABSTRACT+81845&L=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29947451?dopt=Abstract PMID: 29947451]


Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/]
&nbsp;


== mise à jour: 07 septembre 2018 ==
== mise à jour: 07 septembre 2018 ==


[[Category:Protocoles de soins]]
[[Category:Protocoles de soins]]

Dernière version du 31 décembre 2022 à 23:54

Fiche incomplète Ne pas utiliser

Algorithme sauf

  • femme enceinte
  • pédiatrie
  • patient sous anticoagulation curative
  • AngioTDM pulmonaire contre indiquée (allergie, insuffiance rénale..)

Embolie pulmonaire.jpeg


Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement

chapitre à compléter

AngioTDM si possible

Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)

Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min

Probabilité clinique

score de Genève

age > 65 ans +1
ATCD de TVP et/ou EP +1
Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines +1
Cancer actif (ou résolu < 1 an) +1
Douleur jambe unilatérale +1
Hémoptysies +1
Fc: 75/94 bpm +1
Fc >= 95 +2
Douleur à la palpation et oedeme unilatéral de la jambe +1
  • <2 : probabilité clinique faible
  • 2-4: probabilité clinique intermédiaire
  • >4: probabilité clinique forte

probabilité prétest

  • probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%
  • probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%
  • probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%

Simplified geneve score pretest.png

Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.PMID: 28688113


règle PERC

age > 50 ans +1
Fc > 100/mn +1
SaO2 en air ambiant <95% +1
Oedème de jambe unilateral +1
Hémoptysie +1
Chirurgie ou traumatisme de moins de 4 semaines +1
ATCD de TVP ou EP +1
Traitement hormonal (oestrogene) +1
si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2%

Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. doi:10.1001/jama.2017.21904

 



4PEPS

score à 13 variables
calculateur sur ce lien (en anglais)

 
Age < 50 ans ou -2
Age 50-64 ans -1
insuffisance respiratoire chronique -1
Frequence cardiaque <80 -1
Douleur thoracique & dyspnée aigüe +1
Masculin +1
Traitement par oestrogène +2
Antécédant personnel de TVP +2
Syncope +2
Immobilisation dans les 4 semaines précédentes +2
SpO2< 95% +3
Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs +3
L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable +5

Probabilité prétest clinique

  • Tres faible (<2%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS<0
  • Faible (2%-20%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS=0-5 et D-dimer <1.0 μg/mL
  • Modérée (20%-65%): Embolie pulmonaire exclues si 4PEPS = 6-12 et D-dimer level <0.5 μg/mL ou <(age × 0.01) μg/mL
  • Elevée (>65%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS>12 et AngioTDM pulmonaire normale
  

JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2021.0064
Published online March 3, 2021.

 

 

Evaluation paraclinique

D-Dimères

Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève

  • Si la probabilité pré-test est haute
    • ne pas utiliser les D-Dimères
  • Si la probabilité pré-test est intermédiaire
    • un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic
  • Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0
    • un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic

D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191

Echographie clinique en médecine d'urgence (ECMU) multi-organe

si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml

  • ≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire
  • dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque
  • présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs

le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)

 

AngioTDM pulmonaire

Evaluation de la gravité

 Acute Pulmonary Embolism: A Review Yonathan Freund,Fleur Cohen-Aubart,Ben Bloom  PMID: 36194215 DOI: 10.1001/jama.2022.16815

Filière Ambulatoire

  • score HESTIA

Hospitalisation (conventionnelle versus SI)

  •  

(Score PESI simplifié) a supprimer ?

  • dilatation des cavités droites + critere aigu
    •  

Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD)

    •  

BNP et Troponine

    •  

AngioTDM

Traitement

Fibrinolyse

Héparine

AOD

AVK

Bibiographie

Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). 2018 Jan:1-438.  (Systematic Review)

Safety of the combination  of PERC and  YEARS  rules  in  patients  with  low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. . Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. (Original) PMID: 29947451

Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/

 

mise à jour: 07 septembre 2018

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