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== Évaluations préliminaires à tout abord endotrachéal en urgence ==

Toute intubation en urgence = à considérer comme "estomac plein" et possiblement intubation difficile

=== 1-1) Difficultés prévisibles de ventilation au masque avec BAVU ===

'''Suspicion d'une ventilation au masque avec BAVU difficile''' Obésité ; Barbe ; Édenté ; Ronfleur ; Age > 55 ans ; Macroglossie ; Plaies de la face ; Pharyngostome ; Rétrécissements sus et/ou sous glottique. '''Optimisation de la ventilation au masque dans ces conditions : ''' Protrusion mandibulaire ; Étanchéité du masque optimisée (2 personnes) ; Canule de Guédel de gros calibre

=== 1-2) Difficultés prévisibles de l'intubation ===

'''Non spécifique ''' Distance thyro-mentonière < 65 mm ; Ouverture de bouche < 35 mm ; Obésité ; Cou court ; Antécédent d’intubation difficile, Antécédent ventilation au masque facial difficile ; Grossesse > 6 m '''Spécifique''' Traumatisme du rachis cervical ; Traumatisme facial ; Diminution de la mobilité du cou ou modification des rapports anatomiques ; Hémoptysie ; Saignement ORL ; Épiglottite ; Corps étrangers

== Intubation "normale" ==

=== 2-1) Installation et monitorage – Choix de la taille de la sonde ===

==== A – Matériel = Préparé et vérifié AVANT induction ====

*- Plateau avec sonde d'intubation (lubrifiée, ballonnet contrôlé) + laryngoscope vérifié + seringue de 10 ml
*- Aspirateur de mucosité + sonde pour aspiration buccale + sonde pour aspiration trachéale après intubation
*- Sortir mandrin long béquillé (sans l’ouvrir) systématiquement + valisette intubation difficile au moins doute

==== B - Critères de choix du calibre de la sonde ====

*- Diamètre trop grand : risque de lésion du larynx, des cordes vocales et de la trachée
*- Diamètre trop petit : fuites et augmentation des résistances lors de la ventilation
*- Homme : 7-7,5-8 - Femme : 6,5-7-7,5 (attention chez la femme enceinte, léger œdème du larynx fréquent)
*- Pédiatrie : voir documents spécifiques pédiatrie

==== C – Monitorage en place AVANT induction ====

*- Scope ; SpO 2 ; Pression artérielle avec prise toutes les 10 minutes ; PETCO2 prêt à être branché.

==== D - Opérateur ====

*- Patient au sol : opérateur à l’arrière de la tête du patient en décubitus ventral ou latéral gauche.

==== E - Patient ====

*- Position habituelle : Décubitus dorsal avec extension simple de la tête.
*- Éventuellement, position amendée de Jackson : extension de la tête avec un coussin d’environ 5-10 cm. Intérêt surtout pour l’obèse et la femme enceinte. CI en cas de traumatisme du rachis cervical.
*- Trauma du rachis : tête en position neutre. Collier cervical ouvert. Tête maintenue à deux mains (axe tête – cou - tronc), par un aide opérateur positionné latéralement par rapport a l’opérateur (position de Baltimore).
*- Patient en position assise : Épiglottite ; Incarcéré ; Détresse ventilatoire intubée sous locale pas à pas

=== 2-2) Pré oxygénation ===

'''Etape fondamentale pour assurer une apnée de 3 à 4 min sans désaturation (poumons sains).'''

*- Ventilation spontanée efficace : Inhalation d'O2 au BAVU plus réserve pendant 3-5 minutes
*- Pas de ventilation spontanée efficace : Ventilation au masque avec BAVU plus réserve pendant 3 à 4 minutes sans dépasser 25 cmH2O de pression d'insufflation.
*- Non indication : Nécessité d'une intubation en extrême urgence (ACV, détresse ventilatoire majeure, ...)

=== 2-3) Induction et intubation ===

Technique de référence = Intubation avec induction en séquence rapide (ISR) (A)

*- Hypnotique (Tableau ci-dessous) + Célocurine 1 mg/kg IV (sauf contre-indication) + Manœuvre de Sellick
*- Laryngoscopie 1 minute (contrôlée avec montre) après la Célocurine, à la fin des fasciculations.

{| width="600" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
| style="width: 213px" | '''Kétamine : 3 mg/kg IV'''
| style="text-align: center; width: 147px" | '''Étomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IV''' 
| style="text-align: center" | '''Nesdonal : 5 mg/kg IVL (dilué à 2.5%)''' 
|-
| style="width: 213px" |
Sepsis Traumatisé grave (y compris TC) État de mal asthmatique Étomidate indisponible

| style="width: 147px" |
Absence d'indication à la kétamine

|
État de mal convulsif, sous réserve de maîtriser ce produit Sinon, Étomidate

|}

Manœuvre de Sellick : Pression du cartilage cricoïde dès le début de l'induction, jusqu'au gonflage du ballonnet. Contre-indication : vomissements actifs et ou de traumatisme laryngé ou du rachis cervical.

*Si Contre-indications à la Célocurine
**HyperK+ documentée ou fortement suspectée ; Allergie connue à la Célocurine® ; Maladie neuromusculaire ; Brûlé et polytraumatisé > 24e heure
**Induction : Kétamine 3 mg/kg + Hypnovel 0,03 mg/kg IV + locale de glotte Xylocaïne 5%. Oxygéner +/- ventiler au BAVU en attendant l'effet de la locale de glotte (bonne ouverture des cordes vocales)
*Instabilité hémodynamique
**Anticiper l'impact de l'induction sur l'hémodynamique : remplissage vasculaire, début noradrénaline au PSE
**Préparer Éphédrine (30 mg dans 10 ml) avant induction. Si collapsus, bolus 6 mg (0,1 mg/kg chez l'enfant), à répéter toutes les 5 minutes, jusqu'à une hémodynamique correcte. Relais si besoin par noradrénaline au PSE.

Dans tous les cas, si intubation non réalisée au bout de 3-4 minutes et/ou désaturation : Reprise de la ventilation au masque, stabilisation du patient, et réalisation d'une nouvelle procédure dans son intégralité

=== 2-4) Au décours de l'intubation ===

*Bon positionnement de la sonde
**- Distance par rapport l’arcade dentaire : Distance moyenne chez l’adulte = 22 cm
**- Capnogrammes réguliers (4-6 cycles successifs) sans signe d'intubation sélective (parfois, plateau expi. en 2 temps)
**- Auscultation symétrique, notamment au niveau des aisselles et des lobes supérieurs.
*Fixation de la sonde et contrôle de la pression de gonflage du ballonnet
**- Cordonnet avec un nœud de blocage bien serré (pas de sparadrap seul).
**- Canule de Guédel (sauf intubation nasale) fixée avec sparadrap pour retrait rapide si besoin.
**- Contrôle de la pression de gonflage du ballonnet après mise sous ventilation mécanique : 25 à 30 cmH20 -
*Pose sonde gastrique après intubation (voie buccale si TC ou traumatisme facial), vidange gastrique

=== 2-5) Entretien de la sédation ===

Non systématique, selon la pathologie et l'objectif sur le [[FTM:Score_de_sédation|score de Ramsay]] (voir protocole analgésie sédation)

=== 2-6) Aspects particuliers en pédiatrie ===

{| width="628" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
| style="width: 109px" | 
| style="text-align: center; width: 167px" | '''< 3 mois''' 
| style="text-align: center; width: 159px" | '''>= 3 mois et < 3 ans''' 
| style="text-align: center; width: 170px" | '''> 3 ans (idem adulte)''' 
|-
| style="width: 109px; text-align: center" | '''Intubation en Séquence  Rapide (ISR)''' 
| style="width: 167px" |
- Atropine : 0,02 mg/kg IV - Kétamine : 1 à 2 mg/kg IV

| style="width: 159px" |
- Atropine : 0,02 mg/kg IV - Kétamine : 2 à 3 mg/kg IV - Célocurine : 2 mg/kg IV

| style="width: 170px" |
- Atropine : 0,02 mg/kg IV - Kétamine : 2 à 3 mg/kg IV - Célocurine : 2 mg/kg IV

|}

Taille de sonde et voie d'abord : Voir documents de pédiatrie. Voie nasotrachéale privilégiée < 2 ans

== Intubation "difficile" ==
'''Échec après 2 tentatives d'intubation orotrachéale avec laryngoscopie directe'''
*- Savoir anticiper la demande d'un renfort le plus rapidement possible
*- Passer la main à une autre personne de l'équipe : autre médecin, infirmier anesthésiste DE
*- Petits moyens :
**- '''Mandrin long béquillé''' (technique à privilégier)
**- Position amendée de Jackson
**- Mobilisation du larynx et BURP : pression sur le cartilage thyroïde : postérieur (Back), céphalique (Up) puis sur la droite (Right) du patient
**- Pince de Magill (attention au ballonnet) ; Lame droite (enfant, épiglotte volumineuse)
**- Mouvements de rotation de la sonde

== [[FTM:Intubation_difficile|Algorithme intubation difficile]] ==

== [[FTM:Fastrach|Fastrach]] ==

== [[FTM:Airtrach|Airtrach]] ==

== [[FTM:Cricotomie_avec_canule_à_ballonnet|Cricothyrotomie avec canule à ballonnet]] ==

== mise à jour 31 aout 2017 ==

[[File:Pdf.jpeg|Pdf.jpeg|link=]][[Media:0800-DO-THE_Intubation_V3.pdf|Protocole thérapeutique Intubation et Abord Trachéal 150308]]

FTM:Intubation et abord trachéal - Historique des versions

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