ECG n°14 – Réponse
Interprétation
- Réglages vérifiés, normaux
- Tachycardie (difficile de savoir si régulière ou non vu la rapidité de la cadence ventriculaire)
- FC=180ms
- QRS larges > 120ms dans toutes les dérivations
- Repolarisation ininterprétable
=> Tachycardie à QRS large
Ce qui nous intéresse désormais est de connaitre la nature du rythme sous jacent. Le traitement n’est pas le même et l’évolution n’est pas la même.
Il s’agit ici d’une tachycardie à QRS large. Le premier élément de l’algorithme de Vereckei est retrouvé ici, à savoir la présence d’onde P indépendante des QRS (flèche bleue). S’il vous est difficile de l’admettre, dérouler l’ensemble de l’algorithme confirmera cette hypothèse.
Présentation – Tachycardie à QRS larges
Irrégulières :
Fibrillation atriale + bloc de branche
- bloc de branche organique pré existant
- bloc de branche fonctionnel : aberration de conduction ( l’influx de dépolarisation supraventriculaire parvient dans une branche du faisceau de His encore en période réfractaire)
- voie accessoire
Régulière
- tachycardie atriale ou flutter avec bloc de branche
- tachycardie jonctionnelle
- par réentrée intranodale
- voie accessoire
- tachycardie ventriculaire
- torsade de pointe
- RIVA
Algorithme
Traitements
Bibliographie
Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. European Heart Journal. 28 nov 2006;28(5):589‑600.
Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. mai 1991;83(5):1649‑59.
Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. oct 2015;95:1‑80.
SFMU 2015 – Les tachycardies à QRS Larges
ECMU n°6
ECG n°14 – Question
Quel est ce trouble du rythme ? Quelle est l’origine de l’activité ventriculaire (atriale/ventriculaire) ? Quels sont les diagnostics différentiels ?
ECG n°13 – Réponse
Interprétation
Premier tracé
- Rythme sinusal et régulier
- Espace PR < 200ms
- QRS fins
- Sus décalage du segment ST en latéral haut (DI, aVL) et antérieur (V2-V5) avec miroir en inférieur
=> STEMI ( ST Elevation Myocardial Infarction ) antérieur étendu
Second tracé
- Rythme régulier
- Non sinusal, pas d’onde P visualisée
- QRS large
- sus décalage ST en latéral haut et sous décalage inférieur
=> Rythme idio ventriculaire accéléré
Présentation – RIVA
Définition
RIVA : Rythme Idio Ventriculaire Accéléré
C’est un rythme ventriculaire consistant en 3 complexes consécutifs ou plus, monomorphiques d’installation et de terminaison progressive.
Ce rythme naît d’un foyer ventriculaire ectopique dont la cadence excède le rythme sinusal.
Signes ECG
- Un rythme régulier
- Fréquence comprise entre [50-110] Batt/min, qui le différencie :
- d’un échappement ventriculaire plus lent <50 batt/Min
- d’une tachycardie ventriculaire plus rapide >110 batt/min
- Présence de 3 ou plus complexes ventriculaires
- Des QRS très larges > 120 ms, d’axe électrique pouvant être différent des ECG antérieur selon la localisation du foyer ectopique
- Présence de complexes de fusion ou de capture
- Possible compétition entre les foyers sinusal et ectopiques, se traduisant par une alternance de rythme. Dans ce cas, fréquemment dissociation atrio ventriculaire avec nombreuses captures sinusales.
Étiologies
- La plus fréquente et de loin : phase de reperfusion d’un infarctus myocardique
- Beta sympathomimétiques tels que l’Isoprenaline ou l’Adrenaline
- Iatrogènes: Digoxine, Cocaine, certains anesthésiques volatiles (ex Desflurane)
- Troubles ioniques
- Cardiomyopathie, pathologie cardiaque congénitale, myocardites
- Retour de circulation après l’arrêt cardiaque
Traitement
- Rythme bénin ne nécessitant aucune thérapeutique spécifique
- Cède spontanément
- Se limiter au traitement de la cause
Spécificité 96%, Sensibilité 38%
Bibliographie
Gildea, Thomas. « ECG Diagnosis: Accelerated Idioventricular Rhythm ». The Permanente Journal, 2018. https://doi.org/10.7812/TPP/17-173. R
Riera ARP, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries. Indian Pacing and Electrophysiology Journal;2010; 10(1):40-48
https://litfl.com/accelerated-idioventricular-rhythm-aivr
https://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=r&id_lex=366
ECG n°13 – Question
Quel est votre diagnostic initial ? Quel est votre diagnostic final ? Que s’est il passé entre temps ?
ECG n°12 – Réponse
Interprétation
- Rythme sinusal et régulier, les ondes P sont parfois confondues à l’onde T laissant apparaitre un aspect d’onde T bifide en V1-V2. En observant d’autres dérivations on comprend la fusion des ondes T et P, en particulier en V3-V4.
- espace PR allongé > 200ms (zone verte)
- QRS large avec aspect de bloc de branche droit
- Axe dévié à gauche à -60°
- Trouble de repolarisation en rapport avec le bloc de branche droit
=> BAV 1 + BBDt + HBAG (QRS élargi + déviation axiale hyper gauche) : bloc trifasciculaire
Présentation – Bloc fasciculaire
Définition
Les blocs fasciculaires sont des bloc infra nodaux en rapport avec l’atteinte de l’un des trois faisceaux du réseau hissien.
On distingue donc :
- Bloc de branche droit (BBD) : atteinte de la branche droite
- Bloc de branche gauche (BBG) : lésion des 2 faisceaux de la branche gauche
- Atteinte isolée de l’une des branches gauches (Hémibloc)
- Faisceau antérieur gauche = bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG) : QRS < 120 ms et axe dévié à gauche > -30°
- Faisceau postérieur gauche = bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG) : QRS d’environ 120 ms et axe dévié à droite > + 120°
Bloc bifasciculaire
Ils concernent l’interruption de 2 branches parmi les 3 divisions du faisceau de His :
BBD + Bloc fasciculaire antérieure gauche (BFAG)
- Fréquent dans l’évolution des cardiopathies mais évolue rarement vers BAV3
- Pas d’indication à la pose d’un PM si asymptomatique
- Si association avec BAV1 → possible bloc trifasciculaire et donc exploration nécessaire
BBD + Bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG).
- Rare mais évolue toujours vers BAV3
- Indication à la pose d’un stimulateur cardiaque
BBG est un bloc bifasciculaire : BFAG + BFPG
- Pas d’indication à la pose d’un PM si asymptomatique, recommandé si insuffisance cardiaque
Bloc trifasciculaire
Interruption des 3 faisceaux de division du faisceau de His : BBDt, BFAG, BFPG.
- Indication à la pose d’un PM devant un risque évolutif important vers un BAV complet
Il peut se manifester sous plusieurs formes :
- Alternance BBD complet et BBG complet
- Association BBD complet et hémi-bloc antérieur gauche en alternance avec hémi-bloc postérieur gauche
- Association BAV 2 Mobitz II et Bloc de branche complet (droit ou gauche)
- Association BAV 2 type I et bloc bifasciculaire complet et permanent
- Association BAV 1 et bloc bifasciculaire complet et permanent
Bibliographie
Epstein, Andrew E., John P. DiMarco, Kenneth A. Ellenbogen, N. A. Mark Estes, Roger A. Freedman, Leonard S. Gettes, A. Marc Gillinov, et al. « ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities ». Heart Rhythm 5, no 6 (juin 2008): e1‑62. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2008.04.014.
https://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_theme.php?id_th=6&id_lex=53
ECG n°11 – Réponse
Interprétation
- Rythme sinusal, irréguliers, associant une onde P suivi d’un complexe QRS fin puis d’un QRS large dont la morphologie est variable sans activité atriale en amont, ne survenant pas sur l’onde T du complexe précédent.
- FC=60bpm
- Axe normal
- Sous décalage ST en inférieur (DII DII aVF) et antérieur (V2-V4), ST+ limite en aVL, isolé
=> Extrasystoles supraventriculaires, bigéminées, de morphologie variable, à couplage normale sans phénomène R/T.
=> Devant les troubles de repolarisation associés, étiologie ischémique ? chatterjee ?
Présentation
Extra-systoles – critères de gravité
- > 10000 /24h (chiffre difficile à quantifier aux urgences), il faut être vigilant s’il y a > 6/min ou >30/H
- ESV rapides (> 250 /min)
- Couplage court (RR < 300ms) avec risque de phénomène R/T
- Polymorphismes des ESV
- Répétition des ESV :
- salves d’ESV = varie d’un auteur à l’autre mais au moins > 3 successives
- ESV soutenue > 30 sec = tachycardie ventriculaire
- Aggravation par l’effort
Effet Chatterjee
Définition
L’effet Chartterjee ou mémoire cardiaque, est un trouble de la repolarisation ventriculaire secondaire a une dépolarisation anormale (BBG, un TV, WPW,stimulateur cardiaque, ou comme dans ce cas, une ESV) .
Physiopathologie
Ce phénomène est objectivé par des ondes T inversées, transitoires et diffuses qui disparaissent après quelques heures ou mois (variable selon la durée de l’anomalie initiale), en relation avec la libération locale d’Angiotensine II. De même, plus la stimulation est prolongée, plus l’onde T neg est profonde.
Cet effet mémoire cardiaque est a connaître car pro-arythmogène pouvant entrainer par lui même des arythmies ventriculaires dangereuses.
ECG
L’effet de Chartterjee se présente sous forme d’ondes T inversées dans le precordum mimant l’aspect qu’une ischémie sous épicardique.
En cas d’hésitation, entre un effet mémoire et un vrai trouble ischémique, il faut chercher à vérifier la combinaison suivante (Sen=92%, Sp=100% pour un effet mémoire) proposée par Shvilkin et col. :
- onde T positive en DI
- onde T positive ou iso-electrique en VL
- onde T négative en précordiale plus ample que l’onde T négative en D3
- patient electro-entrainé
Bibliographie
Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, Borggrefe M, Della-Bella P, Dickfeld T, et al. EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias. Heart Rhythm. 2014 Oct;11(10):e166–96.
Shvilkin A, Ho KKL, Rosen MR, Josephson ME. T-Vector Direction Differentiates Postpacing From Ischemic T-Wave Inversion in Precordial Leads. Circulation. 2005 Mar;111(8):969–74.
ECG n°12 – Question
Quel(s) est(sont) le(s) trouble(s) de conduction observé(s) ? Quel en est le risque ? Quel(s) traitement(s) proposez vous ?
ECG n°10 – Question/Réponse
Interprétation
- Pas de réglages identifiés. C’est l’occasion de vous rappeler la nécessité de vérifier les réglages. Ici la cadence ventriculaire est rapide > 150bpm (ce qui pourrait correspondre à une vitesse de défilement trop lente), l’amplitude des QRS et des ondes T en antérieur pourrait être surévalué par un voltage trop haut.
- Il est difficile d’identifier avec certitude l’activité atriale stimulant le ventricule. J’ai identifié sur ce tracé 2 ondes P potentielles (Flèche rouge et Flèche verte). Je ne pense pas qu’elles correspondent au même auriculogramme. Il n’y a pas d’onde P rétrograde. Dans les deux cas nous avons affaires à une trachycardie atriale, mais il existe peut être une voie accessoire si l’on retient l’onde P indiquée par une flèche rouge comme stimulant le ventricule mais il n’y a pas de syndrome de pré-excitation. Il faudrait ralentir la FC pour mieux l’identifier, quoi que, c’est peut être pas une bonne idée vu la suite…
- L’espace PR est ~80ms dans l’un ou l’autre cas
- Les QRS sont fins mais leur amplitude varie d’un complexe à l’autre, il faut évoquer une alternance électrique.
- Il n’y a pas de trouble de repolarisation évident
=> L’association tachycardie, alternance électrique (et rabotage des ondes R non présent ici) doit vous faire suspecter une tamponnade : échographie.
Présentation
Triade de la tamponnade
- QRS microvoltés
- Tachycardie
- Alternance électrique
Alternance électrique
C’est une succession de P-QRS-T dont l’amplitude varie en passant d’un voltage normal à une amplitude diminuée.
Ce phénomène est lié au mouvement pendulaire du cœur dans une cavité liquidienne. Il s’approche ou s’éloigne des électrodes, le signal électrique responsable de la systole est donc capté plus ou moins loin en fonction de sa position.
Cette triade avec alternance électrique concernant le P-QRS-T est importante dans le diagnostic de tamponnade. Il existe en effet d’autres situations physiologiques et pathologiques dans les quelles seuls l’amplitude des QRS varie :
- Mouvements importants de la cage thoracique
- Pneumothorax étendu
- Bloc de branche intermittent, aberration de conduction
- Bigéminisme ventriculaire
Bibliographie
https://www.e-cardiogram.com/index.php
Mugmon M. Electrical alternans vs. pseudoelectrical alternans. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. 2012 Jan;2(1):17610.
Mathur AP, Saini A, Lucas BP, AlYousef T, Margeta B, Mba B. Diagnostic Accuracy Retrospectively of Electrocardiographic Findings and Cancer History for Tamponade in Patients Determined to Have Pericardial Effusion by Transthoracic Echocardiogram. The American Journal of Cardiology. 2013 Apr;111(7):1062–6.